Funkcjonowanie emocjonalne chorych z objawami niepowodzenia chemioterapii zaawansowanego raka jajnika

A R T Y K U Ł O R Y G I N A L N Y Piotr Mielcarek 1, Joanna Kozaka 2 1 Klinika Ginekologii Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Gdańsku 2 Instytut Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego Funkcjonowanie emocjonalne chorych z objawami niepowodzenia chemioterapii zaawansowanego raka jajnika The emotional status of patients with symptoms of ovarian cancer chemotherapy failure Adres do korespondencji: dr med. Piotr Mielcarek Klinika Ginekologii Instytutu Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej ul. Kliniczna 1A, 80 402 Gdańsk tel.: (0 58) 349 34 08 faks: (0 58) 341 80 03 Psychoonkologia Tom 10, nr 1, 9 14 Copyright 2006 Polskie Towarzystwo Psychoonkologiczne i Wydawnictwo Via Medica ISSN 1429 8538 Streszczenie Wstęp. Rozpoznanie i leczenie raka jajnika powoduje poważne zaburzenia emocjonalne, takie jak lęk oraz depresja. Informowanie chorych o utrzymujących się pomimo leczenia wysokich stężeniach markerów nowotworowych może dodatkowo powodować narastanie lęku i pogorszenie jakości życia. Celem badania była ocena stanu emocjonalnego chorych informowanych o podwyższonym lub prawidłowym stężeniu Ca125 w trakcie leczenia zaawansowanego raka jajnika. Materiał i metody. Badaniem objęto losowo wybraną grupę 150 pacjentek spośród 326 chorych leczonych w Klinice Ginekologii Akademii Medycznej w Gdańsku z powodu zaawansowanego raka jajnika w okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2002 roku. Na podstawie końcowego wyniku badania stężenia Ca125 chore podzielono na grupę z podwyższonym stężeniem Ca125 pomimo stosowanego leczenia oraz na grupę ze stężeniem Ca125 mieszczącym się pod koniec leczenia w granicach normy. Do oceny stanu emocjonalnego zastosowano polskie wersje standardowych kwestionariuszy ISCL i HADS-M. Analizy statystycznej dokonano, stosując test U Manna-Whitneya. Wyniki. Wartości prawidłowe antygenu Ca125 stwierdzono u 71 chorych, co stanowiło 67% badanej grupy. U chorych z wysokim stężeniem antygenu Ca125 stwierdzono znamiennie wyższy poziom lęku stanu (p < 0,05) oraz tendencję wzrostu poziomu depresji i agresji w skali HADS-M. Wnioski. Chore, którym przekazuje się informację o objawach nieskuteczności leczenia, są szczególnie narażone na zaburzenia emocjonalne i wymagają pomocy psychologicznej. Przygotowanie zespołu sprawującego opiekę powinno obejmować zagadnienia związane z wpływem choroby i stosowanych metod leczenia na jakość życia chorych, a także zasady przekazywania niepomyślnych informacji chorym. Słowa kluczowe: stan emocjonalny, rak jajnika, Ca125, niepowodzenie leczenia Abstact Background. Ovarian cancer diagnosis and treatment results in disturbing patient s emotional status. High level of anxiety might be additional consequence of informing patients about the failure of the treatment. The goal of this study was to evaluate emotional status of patients informed about high and low level of Ca125 during the treatment of advanced ovarian cancer. www.psychoonkologia.viamedica.pl 9

Psychoonkologia 2006, tom 10, nr 1 Material and methods. 150 patients from all 326 treated for advanced ovarian cancer at the Department of Gynecology, Medical University of Gdansk between January 2000 and December 2002 formed the prospective study sample comprised of two subgroups: patients with normal Ca125 and with a high level Ca125 despite of the chemotherapy. All patients were prospectively assessed with Polish version the standard questionnaires: Spielberger s State-Trait Anxiety Inventory (STAI) and Modified Hospital Anxiety and Depression Scale (M-HADS). Data were analyzed with SPSS 10.0 and Mann-Whitney test was used for statistical analysis. Results. At the end of the chemotherapy 71 patients (67%) had normal Ca125 level. Significantly higher anxiety was observed in the group informed about abnormal level of Ca125 (p < 0.05). Those patients had also higher tendency for depression and aggression measured by HADS-M questionnaire. Conclusions. Patients informed about chemotherapy failure are more vulnerable and need adequate psychological care. Professionals providing patient-oriented care should be trained to respect patients quality of life and to avoid unnecessary emotional disturbances related to inappropriate methods of delivering information. Key words: emotional status, ovarian cancer, Ca125, treatment failure Wstęp Rozpoznanie i leczenie raka jajnika powoduje poważne zaburzenia emocjonalne, takie jak lęk oraz depresja [1, 2, 5 8]. Główną przyczyną umieralności kobiet z zaawansowanym rakiem jajnika jest progresja choroby w jamie otrzewnej. Pomimo remisji choroby uzyskanej w wyniku leczenia, ryzyko wznowy jest wysokie. W celu wczesnego wykrycia wznowy choroby i monitorowania efektów leczenia stosuje się pomiar stężenia antygenu Ca125. Narastające stężenie antygenu Ca125 jest złym czynnikiem rokowniczym i świadczy o słabej odpowiedzi na stosowane leczenie [3, 9]. Jednym z głównych elementów wywołujących lęk chorych są objawy braku skuteczności leczenia i progresji choroby [1, 6, 7]. W związku z obowiązkiem przekazywania choremu informacji na temat zaawansowania choroby i efektów jej leczenia w trakcie chemioterapii chore otrzymują wynik aktualnego stężenia antygenu Ca125. Utrzymujące się wysokie stężenia markera mogą powodować narastanie lęku i pogorszenie jakości życia. W prezentowanej pracy dokonano oceny stanu emocjonalnego chorych informowanych o podwyższonym lub prawidłowym stężeniu antygenu Ca125. Celem pracy była ocena stanu emocjonalnego chorych informowanych o podwyższonym lub prawidłowym stężeniu antygenu Ca125 w trakcie leczenia zaawansowanego raka jajnika. Codzienna praktyka kliniczna sugeruje, że informowanie o podwyższeniu stężenia antygenu Ca125 może powodować reakcje lękowe oraz depresyjne. W celu sprawdzenia tych obserwacji przeprowadzono badanie psychometryczne. Jeśli uzyskane wyniki potwierdzą przewidywania autorów niniejszej pracy, chorym zostanie zaproponowana adekwatna pomoc psychologiczna, a dla zespołu leczącego pomoc edukacyjna. Materiał i metody Badaniem objęto losowo wybraną grupę 150 pacjentek spośród 326 chorych leczonych w Klinice Ginekologii Akademii Medycznej w Gdańsku z powodu zaawansowanego raka jajnika w okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2002 roku. Warunkiem udziału w badaniu było wyrażenie zgody przez chorą na przystąpienie do badania, dobry stan ogólny oraz zdolności poznawcze na poziomie pozwalającym na wypełnienie kwestionariuszy. Wszystkie chore z histopatologicznie potwierdzonym rozpoznaniem po pierwotnym zabiegu operacyjnym zostały zakwalifikowane do dalszego leczenia chemioterapią uzupełniającą według schematu zawierającego paklitaksel 135 mg/m 2 we wlewie 24-godzinnym z karboplatyną w dawce obliczanej według wzoru Calverta (mg) = AUCx (GFR + 25) lub cyklofosfamid w dawce 750 mg/m 2 z cisplatyną w dawce 75 mg/m 2. Na podstawie końcowego wyniku badania stężenia Ca125 chore podzielono na dwie grupy: 1) z podwyższonym stężeniem Ca125 pomimo stosowanego leczenia oraz 2) ze stężeniem Ca125 mieszczącym się pod koniec leczenia w granicach normy. Do oceny stanu emocjonalnego zastosowano polskie wersje standardowych kwestionariuszy ISCL i HADS-M. Chore wypełniały kwestionariusze w szpitalu po 4. kursie chemioterapii bezpośrednio po uzyskaniu informacji o aktualnym stężeniu antygenu. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL) jest polską wersją amerykańskiego kwestionariusza State Trait Anxiety Inventory (STAI). Kwestionariusz jest wiarygodnym i powszechnie stosowanym w badaniach klinicznych narzędziem oceny lęku osobowościowego i sytuacyjnego. Został opracowany przez C.D. Spielbergera i opiera się na koncepcji dwóch postaci 10 www.psychoonkologia.viamedica.pl

Piotr Mielcarek, Joanna Kozaka, Chorzy z objawami niepowodzenia chemioterapii zaawansowanego raka jajnika lęku pojmowanych jako lęk-stan i lęk-cecha. Pod pojęciem lęku-stan rozumie się stan emocjonalny jednostki postrzegany przez osobę badaną jako odczucia napięcia i obawy, którym towarzyszą objawy wzmożonej aktywności autonomicznego układu nerwowego. Intensywność tego stanu jest zmienna i zależy od czynników postrzeganych przez jednostkę jako zagrożenie. Lęk-cecha jest rozumiany jako stała dyspozycja do przeżywania stanów lękowych wynikająca z cech osobowościowych jednostki. Test STAI składa się z dwóch odrębnych podskal, z których jedna (X-1) służy do pomiaru lęku-stanu, druga zaś (X-2) do pomiaru lęku-cechy. Obie podskale są poprzedzone krótką instrukcją informującą o sposobie wypełniania testu, zawierają 20 pozycji w formie krótkich twierdzeń. Osoba badana wybiera tylko jedną z czterech możliwych odpowiedzi przyporządkowanych dla każdego z 20 twierdzeń. W skali X-1 odpowiedzi dotyczą stopnia prawdziwości, z jakim poszczególne twierdzenia opisują aktualny stan osoby badanej. Brzmią one: zdecydowanie nie, raczej nie, raczej tak i zdecydowanie tak. W skali X-2 odpowiedzi dotyczą częstości występowania u badanego odczuć opisanych w stwierdzeniach. Brzmią one: prawie nigdy, czasem, często prawie zawsze. Pełne brzmienie kategorii odpowiedzi jest podane dla każdej podskali tylko raz u góry arkusza testowego, a przy poszczególnych twierdzeniach są wypisane tylko liczbowe symbole odpowiedzi: 1, 2, 3, 4. Wyniki poziomu lęku osobowościowego i sytuacyjnego przyjmują wartości w granicach 20 80 punktów. Wartość minimalna 20 punktów oznacza brak odczuwania lęku, a 80 punktów oznacza maksymalne odczuwanie lęku. Rzetelność polskiej wersji testu STAI została określona na podstawie oszacowania zgodności wewnętrznej i stabilności bezwzględnej obu jego podskal. Zgodność wewnętrzną oszacowano za pomocą współczynnika alfa Cronbacha i wynosiła 0,84 0,94. Przyjęto także, że wartość błędu standardowego pomiaru dla każdej skali nie przekracza 4. Uzyskane wartości współczynników zgodności wewnętrznej są podobne do uzyskanych dla wersji amerykańskiej przez Spielbergera i wsp. Stabilność bezwzględną testu potwierdzono na podstawie oceny wartości współczynnika korelacji, który wynosił 0,46 dla skali X-1 i 0,79 dla skali X-2. Trafność testu potwierdzono, korelując jego wyniki z wynikami innych skal uznawanych za dobre miary lęku [15]. Kwestionariusz HADS-M jest zmodyfikowaną wersją popularnego testu The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) od wielu lat stosowanego do oceny jakości życia chorych z chorobami nowotworowymi. Wersja oryginalna została opracowana przez A. Zigmond i R. Snaith w 1983 roku w celu badań przesiewowych poziomu lęku i depresji u chorych leczonych w szpitalu. Kwestionariusz składa się z 7 pytań oceniających objawy depresji, zwłaszcza zaburzenia odczuwania przyjemności, oraz najważniejszych 7 pytań z opracowanej przez R. Snaith Klinicznej Skali Niepokoju. Odpowiedzi są oceniane zgodnie z czterostopniową skalą likertowską. Za każde pytanie jest przyznawana wartość punktowa od 1 do 4. W obu skalach punkty są sumowane. Wyniki 0 7 świadczą o niepodwyższonym poziomie niepokoju i depresji, 8 10 o poziomie granicznym, a 11 21 są uznawane za wartości nieprawidłowe. W badaniach własnych autorzy kwestionariusza potwierdzili rzetelność i trafność kwestionariusza [17]. Opracowania wersji polskiej i modyfikacji testu dokonali M. Majkowicz, K. de Walden-Gałuszko, G. Chojnacka-Szawłowska. Obok skal badających depresję i lęk kwestionariusz uzupełniono o dwa pytania oceniające rozdrażnienie i agresję. Zdaniem polskich autorów, uzupełnienie to pozwala w bardziej całościowy sposób ocenić reakcję pacjenta na chorobę. Rzetelność oceniono za pomocą współczynnika Cronbacha i wynosił on dla lęku 0,796, dla depresji 0,853, dla skali agresji 0,712, a dla całego testu 0,887 [10, 11]. W analizie uwzględniono miedzy innymi stopień zaawansowania klinicznego International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), obecność zmian resztkowych pozostałych po zabiegu cytoredukcyjnym, status ekonomiczny i poziom wykształcenia. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. W analizie wyników uwzględniono badania uzyskane od 106 chorych, co stanowi 71% liczby planowanych badań. Od pozostałych 44 pacjentek nie uzyskano prawidłowo wypełnionych kwestionariuszy. Analizy statystycznej dokonano, stosując nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Wyniki Charakterystykę badanej grupy chorych przedstawiono w tabeli 1. Uzyskane wyniki przedstawiono graficznie na rycinie 1. Średnie stężenie antygenu Ca125 (w skali 0 600) przed zabiegiem operacyjnym wynosiło 280,4 U/ml (ryc. 2). Przy przyjęciu do szpitala wartości prawidłowe antygenu Ca125 stwierdzono u 21 chorych (20%), w tym u 4 chorych operowanych po raz pierwszy (stopień zaawansowania III i IV wg FIGO), co stanowiło 7% tej grupy chorych. Średnie stężenie antygenu przed 4. kursem chemioterapii wynosiło 90,8 U/ml (ryc. 3). Wartości prawidłowe antygenu Ca125 stwierdzono u 71 chorych, co stanowiło 67% badanej grupy. U chorych z wysokim www.psychoonkologia.viamedica.pl 11

Psychoonkologia 2006, tom 10, nr 1 Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy Table 1. Study group chacteristics Grupa badana Cechy wznowy Grupa kontrolna lub progresji Liczba chorych 35 71 FIGO FIGO stage 2 5 15 FIGO stage 3 25 51 FIGO stage 4 5 5 ECOG ECOG stage 0 17 35 ECOG stage 1 15 33 ECOG stage 2 3 3 Wiek (lata) 54 (36 73) 54 (23 79) Status ekonomiczny Wysoki 7 19 Średni 14 36 Niski 14 16 Wykształcenie Wyższe 8 18 Średnie 13 32 Podstawowe 14 21 Średni czas od rozpoznania (dni) 386 201 stage stopień zaawansowania, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Lęk cecha Lęk Stan stężeniem antygenu Ca125 stwierdzono znamiennie wyższy poziom lęku stanu (p < 0,05) oraz tendencję wzrostu poziomu depresji i agresji w skali HADS-M. Dyskusja Lęk 50% 40% 30% 20% 10% 0% Agresja QoL chorych z objawami niepowodzenia leczenia QoL chorych w grupie kontrolnej Depresja Rycina 1. Lęk, depresja i agresja a jakość życia; QoL (quality of life) jakość życia Figure 1. Anxiety, depression and aggression and quality of life Leczenie raka jajnika jest trudne i wieloetapowe, obejmuje rozległą pierwotną operację cytoredukcyjną oraz chemioterapię wielolekową [4, 9]. Wprowadzenie pochodnych platyny i taksanów jako leczenia uzupełniającego po leczeniu operacyjnym umożliwiło znaczące wydłużenie czasu przeżycia chorych [12, 14]. Ważnym elementem umożliwiającym całościową ocenę kliniczną chorej i skutków leczenia jest ocena stanu emocjonalnego i jakości życia [1, 10, 11]. W kilku niezależnie prowadzonych badaniach wykazano, że stan emocjonalny chorych, obok klasycznych czynników, stanowi dodatkowy czynnik prognostyczny przebiegu choroby nowotworowej [6, 13]. Zaburzenia emocjonalne związane z rozpoznaniem choroby nowotworowej lub z jej niepomyślnym przebiegiem dodatkowo negatywnie wpływają na jakość życia chorych [1, 2, 6, 13]. W prezentowanym badaniu ocenę psychometryczną stanu emocjonalnego pacjentek wykonywano po uprzednim przekazaniu informacji o aktualnym stężeniu antygenu Ca125. U chorych z podwyższonym stężeniem Ca125, co stanowi często pierwszy objaw niepomyślnego przebiegu choroby, stwierdzono wysoki poziom lęku, zwłaszcza lęku stanu według skali ISCL. W grupie tej stwierdzono również gorszą jakość życia, zwłaszcza w skali funkcjonalnej oraz ogólnej jakości życia. Uzyskane wyniki świadczą o tym, iż grupą chorych najbardziej narażonych na zaburzenia emocjonalne, będące następstwem choroby i jej leczenia, są chorzy, u których pomimo stosowanego obciążającego leczenia nie udaje się uzyskać całkowitej remisji choroby. Już pierwsze wyniki badań laboratoryjnych świadczące o niepomyślnym przebiegu choroby i niepowodzeniu dotychczasowego leczenia po- 12 www.psychoonkologia.viamedica.pl

Piotr Mielcarek, Joanna Kozaka, Chorzy z objawami niepowodzenia chemioterapii zaawansowanego raka jajnika Rycina 2. Stężenie Ca125 przed zabiegiem (wartość średnia 280,4) Figure 2. Plasma level of Ca125 before surgery (mean value 280.4) Rycina 3. Stężenie Ca125 przed czwartą chemią (wartość średnia 90,8) Figure 3. Plasma level of Ca125 before the 4th course of chemotherapy (mean value 90.8) mimo braku jakichkolwiek objawów progresji choroby wyzwalają wysoki poziom spostrzeganego stresu i przy małym wsparciu społecznym mogą prowadzić do przyjęcia niekorzystnej postawy wobec choroby nacechowanej poczuciem bezradności i lękowym zaabsorbowaniem [13]. Na podstawie uzyskanych wyników, a także obserwacji innych autorów, według których pacjenci odczuwający większe nasilenie stresu uzyskują większą korzyść z interwencji psychologicznej niż pacjenci z małym lub umiarkowanym stresem [6, 13], chorych z objawami niepowodzenia chemioterapii należy objąć profesjonalną opieką psychologiczną. Istnieje wiele skutecznych metod pomocy psychologicznej pomoc grupowa (psychoterapia czy grupy wsparcia), a także indywidualna (rozmowa psychologiczna, wsparcie emocjonalne, pomoc w odreagowaniu emocji). Chorym, w zależności od ich potrzeb, można proponować programy, takie jak metoda Simontona, Racjonalna Terapia Zachowań czy inne. Należy podkreślić, iż informacja o przebiegu leczenia i wynikach badań pomocniczych powinna być przekazywana chorym przez odpowiednio przygotowany zespół. Wielu lekarzy mówi o potrzebie szkolenia w zakresie umiejętności komunikacyjnych. W Polsce rozszerza się oferta szkoleń i treningów dla personelu medycznego. Jedną z propozycji jest oferta, niedawno powstałej z ramienia Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego, Krajowej Szkoły Psychoonkologii, oferującej między innymi szkolenia dla lekarzy onkologów dotyczące przekazywania niepomyślnych informacji. Wnioski Wyniki badania przeprowadzonego przez autorów niniejszego artykułu potwierdzają konieczność objęcia opieką psychologiczną chorych leczonych wieloetapowo z powodu zaawansowanego raka. Pomocy psychologicznej wymagają www.psychoonkologia.viamedica.pl 13

Psychoonkologia 2006, tom 10, nr 1 zwłaszcza te chore, którym jest przekazywana informacja o niekorzystnych wynikach badań laboratoryjnych uzyskiwanych pomimo stosowanego leczenia. Przygotowanie zespołu sprawującego opiekę nad kobietami z rozpoznaniem nowotwo- ru złośliwego narządu rodnego powinno obejmować zagadnienia związane z wpływem choroby i stosowanych metod leczenia na jakość życia chorych, a także zasady przekazywania niepomyślnych informacji chorym. Piśmiennictwo 1. Abbas F.M., Sert M.B. Cost, quality of life and outcome measures in ovarian cancer. Anticancer Drugs 1998; 9: 859 867. 2. Bodurka-Bevers D., Basen-Enbquist K., Carmadack C.L. i wsp. Depression, anxiety and quality of life in patients with epithelial ovarian cancer. Gyencol. Oncol. 2000; 78: 302 308. 3. Brinkhuis M., Baak J.P., Meijer G.A. i wsp. Value of quantitative pathological variables as prognostic factors in advanced ovarian carcinoma. J. Clin. Pathol. 1996; 49: 142 148. 4. Bristow R.E., Tomacruz R.S., Armstrong D.K. i wsp. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J. Clin. Oncol. 2002; 20 (5): 1248 1259. 5. Fish L.S., Lewis B.E. Quality of life issues in the management of ovarian cancer. Semin. Oncol. 2000; 1999; 26 (supl. 1): 32 39. 6. Cordova M.J., Andrykowski M.A., Kenady D.E. i wsp. Frequency and correlates of posttraumatic stress-disorder- -like symptoms after treatment of breast cancer. J. Consult. Clin. Psychol. 1995; 63 (6): 981 986. 7. Ganz P.A., Hirji K., Sim M.S. i wsp. Predicting psychosocial risk in patients with breast cancer. Med. Care 1993; 31 (5): 419 431. 8. Hamilton A.B. Psychological aspects of ovarian cancer. Cancer Invest. 1999; 17: 335 341. 9. Hoskins W.J., Bundy B.N. i wsp. The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small volume stage III epithelial ovarian cancer: A Gynecological Oncology Group Study. Gynecol. Oncol. 1992; 47: 159 160. 10. Majkowicz M. Praktyczna ocena efektywności opieki paliatywnej wybrane techniki badawcze. W: de Walden- -Gałuszko K., Majkowicz M. (red.). Ocena jakości opieki paliatywnej w teorii i praktyce. Wydawnictwo Akademii Medycznej w Gdańsku, Zakład Medycyny Paliatywnej, Gdańsk 2000; 21 39. 11. Majkowicz M. Wybrane zagadnienia metodologii i technik badawczych w psychoonkologii. W: de Walden-Gałuszko K. (red.). Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatri Polskiej. Kraków 2000; 129 140. 12. McGuire W.P., Hoskins W.J., Brady M.F. i wsp. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. Nat. Engl. J. Med. 1996; 334: 1 6. 13. Merluzzi T.V., Martinez-Sanchez M.A. Assessment of self- -efficacy and coping with ovarian cancer: development and validation of the cancer behaviour inventory. Health Psychol. 1997; 16 (2): 163 170. 14. Mielcarek P., Majdak E., Krasińska L. Comparison of quality of life in patients with advanced ovarian cancer treated with intravenous paclitaxel and carboplatin versus cyclophosphamide and cisplatin as first line chemotherapy preliminary report. Nowotwory 2002; 1 (52): 23 26. 15. Wrześniewski K., Sosnowski T. Inwentarz stanu i cechy lęku (ISCL); polska adaptacja STAI. Pracownia testów psychologicznych; Organ Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 1996. 16. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983; 67: 361 370. 14 www.psychoonkologia.viamedica.pl