MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.31.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 18 czerwca 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy Nurs-Klinik Jacek Pochroń, 33-273 Przybysławice 22, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego: Zespół Opieki Długoterminowej i Rehabilitacji, POZ, 33-273 Przybysławice 22. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 150/15 z dnia 28 maja 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Nurs-Klinik Jacek Pochroń. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Zespół Opieki Długoterminowej i Rehabilitacji, POZ. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej i położniczej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne w Podmiocie zostały przeprowadzone i zakończone 18 czerwca 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Dyrektor/Właściciel Podmiotu mgr piel. Jacek Pochroń. 2. Pielęgniarka koordynująca lic. piel. Elżbieta Pochroń. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618). 2. Podmiot wpisany jest do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 00000000137643, z datą rozpoczęcia działalności 21 stycznia 2013 r. 3. Podmiot jest wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej. Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie funkcjonuje m.in. jednostka organizacyjna pod nazwą Ambulatoryjna Opieka Zdrowotna wraz z komórkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zlokalizowanymi pod adresem: a) 33-133 Wał-Ruda 1: Poradnią ogólną, Poradnią pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią położnej podstawowej opieki zdrowotnej, Gabinetem diagnostyczno-zabiegowy,
Pracownią USG, Punktem pobrań materiału do badań, b) 33-273 Przybysławice 22: Poradnią lekarza POZ, Poradnią położnej podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnią pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, Gabinetem diagnostyczno-zabiegowym, Punktem pobrań materiału do badań, Punktem szczepień, które poddane zostały kontroli. 2. W trakcie kontroli przedstawiony został ujednolicony regulamin organizacyjny, wprowadzony Zarządzeniem Dyrektora Przedsiębiorstwa nr 9/2014 z 20 października 2014 r. Cennik usług medycznych stanowi Załącznik Nr 1, natomiast zakres zadań i obowiązków pracowników działalności podstawowej stanowi Załącznik Nr 2 do regulaminu. Regulamin został podany do wiadomości personelu zatrudnionego w podmiocie leczniczym. Regulamin zawiera zapisy dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 3. Podmiot posiadał w kontrolowanym okresie zawarte umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER POLSKA S.A., Przedstawicielstwo w Tarnowie: Wnioskopolisa Seria PL nr 1769, zawarta 21 stycznia 2014 r. na okres od 22 stycznia 2014 r. do 21 stycznia 2015 r. oraz Wnioskopoliosa seria PL nr 43054, zawarta 20 stycznia 2015 r. na okres od 21 stycznia 2015 r. do 21 stycznia 2016 r. Przedstawiono potwierdzenie wykonanego 16 marca 2015 r. przelewu wpłaty pełnej kwoty ubezpieczenia na konto ubezpieczyciela. Aktualna polisa ubezpieczeniowa została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Podmiot posiada Akt Własności na nieruchomość położoną w Przybysławicach (działka wraz z zabudową), w której funkcjonuje Przedsiębiorstwo. Ponadto Podmiot przedstawił umowę dzierżawy wraz z aneksem, zawartą 19 listopada 2012 r. z Urzędem Miejskim w Radłowie na nieruchomość położoną w Wał-Rudzie, w której funkcjonują komórki organizacyjne Podmiotu, umowa obowiązuje na okres 3 lat, tj. od 20 listopada 2012 r. do 19 listopada 2015 r. 5. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Tarnowie wydał dla Podmiotu Decyzje dotyczące spełniania warunków ogólnoprzestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych odpowiednich do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych, w zakresie między innymi podstawowej opieki zdrowotnej, określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739): a) Nr 42/2013, znak: NNZ.4340.35.2013.2 z 6 maja 2013 r. i Nr 49/2013, znak: NNZ.4340.46.2013.2 z 21 maja 2013 r., dla komórek organizacyjnych usytuowanych w budynku zlokalizowanym w Wał-Rudzie, b) Nr 64/2014, znak: NNZ.4340.61.2014.1 z 18 czerwca 2014 r. i Nr 74/2014, znak: NNZ.4340.73.2014.1 z 29 lipca 2014 r., dla komórek organizacyjnych zlokalizowanych na parterze budynku położonego w miejscowości Przybysławice. 6. Podmiot posiada zawartą 4 listopada 2013 r. z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę Nr 065/200148/POZ/03/2013 wraz z aneksami, na okres od 1 listopada 2013 r. do 31 grudnia 2015 r., o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia lekarza poz, pielęgniarki poz i położnej poz). 2
7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m.in. w zakresie: analityki i badań diagnostycznych RTG i USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi Podmiot zawarł umowy, stanowi załącznik Nr 3 do Listy kontrolnej. 8. Transport sanitarny realizowany jest przez firmę Trans Tar Med sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie, na podstawie oświadczenia na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do Podmiotu. 9. Podmiot dysponuje 2 samochodami osobowymi wykorzystywanymi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej na wizyty lekarzy, pielęgniarek i położnej w domu pacjentów. 10. W trakcie czynności kontrolnych stwierdzono, że sprzęt i aparatura medyczna będąca na wyposażeniu Przedsiębiorstwa, wykorzystywana do udzielania świadczeń w ramach poz, tj.: 2 elektrokardiografy, 2 defibrylatory, 2 lampy bezcieniowe, 1 aparat USG, 1 negatoskop, 6 aparatów do MCK zegarowe ( w tym 2 dla dzieci), 3 glukometry, 1 otoskop, 1 nebulizator, posiadają dokumenty potwierdzające jego sprawność techniczną i dokonywanie okresowych przeglądów. Serwisowanie i naprawę sprzętu świadczy dla Podmiotu Zakład Usług Elektronicznych mgr inż. Krzysztof Markowski, z siedzibą w Tarnowie, z którą Podmiot posiada podpisaną umowę. 11. Świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej i położniczej udzielane są przez: a) 5 lekarzy medycyny, w tym: 1 specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, 2 specjalistów w dziedzinie pediatrii, spośród których 1 jest specjalistą w dziedzinie neonatologii i 2 lekarzy w trakcie specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych, b) 3 pielęgniarki dyplomowane (w tym 1 lic. pielęgniarstwa, 2 posiadają specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego), które ukończyły: kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych, c) 1 położną dyplomowaną, posiadającą kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. W Przedsiębiorstwie zatrudnione są 2 rejestratorki medyczne. Ponadto w okresie od 1 września 2014 r. do dnia kontroli świadczenia zdrowotne udzielane były również przez 5 lekarzy medycyny. Skontrolowano akta osobowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, które zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników. W aktach osobowych personelu znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach. Do lekarzy i pielęgniarek poz zadeklarowanych jest 560 osób, w tym: 320 osób w wieku od 0 19 r. ż., a do położnej deklaracje wyboru złożyło 170 osób. Wizytowane komórki organizacyjne Przedsiębiorstwa funkcjonujące w Przybysławicach i w Wał-Rudzie mieszczą się na parterze wolnostojących budynków, dostosowanych do potrzeb wózków dziecięcych i inwalidzkich. Komórki organizacyjne (w Przybysławicach) czynne są w następujących dniach i godzinach, tj.: Poradnia lekarza POZ w poniedziałki, wtorki i piątki pomiędzy 8.00 a 8.00, środy i czwartki od 13.05 do 18.00, Poradnia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w poniedziałki i środy od 8.00 do 18.00, wtorki, czwartki i piątki od 8.00 do 14.00, Poradnia położnej podstawowej opieki zdrowotnej w poniedziałki i wtorki od 12.00 do 14.00, środy od 11.00 do 18.00, czwartki od 11.00 do 14.00 i piątki od 11.00 do 13.00, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00, Punkt pobrań materiału do badań w poniedziałki i piątki od 8.00 do 11.00 i środy od 8.00 do 10.00 oraz Punkt szczepień we wtorki od 9.00 do 12.00 i czwartki od 14.00 do 18.00. 3
Komórki organizacyjne (w Wał-Rudzie) czynne są w następujących dniach i godzinach, tj.: Poradnia ogólna w poniedziałki i czwartki od 16.00 do 18.00, wtorki od 15.00 do 18.00 i środy od 14.00 do 15.00, Poradnia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej od poniedziałku do piątku od 14.00 do 18.00, Poradnia położnej podstawowej opieki zdrowotnej w czwartki od 15.00 do 18.00, Pracownia USG w czwartki od 16.00 do 18.00, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy od poniedziałku do piątku od 14.00 do 18.00 oraz Punkt pobrań materiału do badań w poniedziałki, środy i piątki od 8.00 do 10.00. W skład Poradni lekarza POZ funkcjonującej w Przybysławicach, wchodzą następujące pomieszczenia: 1 gabinet lekarski i 1 gabinet diagnostyczno-zabiegowy posiadające pomiędzy sobą wewnętrzne połączenie. W gabinecie zabiegowym wykonywane są szczepienia ochronne, pobierany jest materiał do badań i udzielane są świadczenia przez pielęgniarki i położną poz. W obrębie pomieszczeń znajduje się rejestracja wydzielona w części poczekalni dla pacjentów (posiadająca połączenie z archiwum na dokumentację medyczną), WC dla pacjentów i pokój socjalny dla personelu. W skład Poradni ogólnej w Wał-Ruda, wchodzą: 2 gabinety lekarskie i 1 gabinet diagnostyczno-zabiegowy (w którym pobierany jest materiał do badań i udzielane są świadczenia przez pielęgniarki i położną poz). Ponadto na parterze funkcjonuje Pracownia USG. W obrębie pomieszczeń znajduje się rejestracja wydzielona w części poczekalni dla pacjentów, WC dla pacjentów, WC dla personelu i pomieszczenie biurowe Przedsiębiorstwa. Wizyty domowe realizowane są w wyznaczonych godzinach. Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie, za pośrednictwem osób trzecich lub drogą e-mail od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00. Pielęgniarki rodzinne sprawują kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi pacjentami, od poniedziałku do piątku według ustalonych harmonogramów, podejmując działania z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, promocji zdrowia i profilaktyki. Pielęgniarki dzielą swój czas pracy w gabinecie oraz w środowisku. W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pielęgniarki współpracują m. in. z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, na zlecenia którego wykonują świadczenia lecznicze oraz położną poz. Położna rodzinna udziela świadczeń od poniedziałku do piątku według ustalonego harmonogramu. Sprawuje opiekę nad kobietą ciężarną, położnicą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia. Kontrolowane komórki organizacyjne pracują zgodnie opracowanymi harmonogramami pracy, stanowiącymi Załącznik Nr 1 do listy kontrolnej. 10. W takcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że poradnie/gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Wykaz wyposażenia stanowi Załącznik nr 4, 4a i 4b do listy kontrolnej. 11. Dokumentacja medyczna indywidualna i zbiorcza zabezpieczona przed dostępem osób nieupoważnionych prowadzona jest w wersji elektronicznej (system mmedica) i papierowej z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) w Poradni lekarza POZ (w Przybysławicach) i w Poradni ogólnej (w Wał-Rudzie) zbiorczą dokumentację medyczną prowadzoną w postaci: Księgi przyjęć, które zawierały: nr kolejny wpisu, datę zgłoszenia się pacjenta, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, adres zamieszkania pacjenta, imię i nazwisko osoby dokonującej wpisu. Kontroli poddano łącznie 20 historii zdrowia i choroby dorosłych i dzieci oraz 10 kart uodpornienia prowadzonych elektronicznie, z których po każdej wizycie dokonywane są wydruki. Wkładki dołączane są chronologicznie do Historii zdrowia i choroby i zawierają wymagane dane. 4
Historie zawierały dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, porad ambulatoryjnych i wizyt patronażowych, wyniki badań oraz karty leczenia szpitalnego (kserokopie), w kartach uodpornienia znajdowały się wpisy wykonanych szczepień ochronnych, b) W Gabinetach diagnostyczno-zabiegowych (w Przybysławicach i w Wał-Rudzie) prowadzone Księgi zabiegów zawierały: numer kolejny pacjenta, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, c) w Pracowni USG (w Wał-Rudzie) przedstawiony wydruk Księgi pracowni diagnostycznej zawierał: numer kolejny pacjenta w księdze, datę wpisu i datę wykonania badania, dane identyfikujące pacjenta, numer PESEL i adres zamieszkania pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego badanie oraz adnotacje o rodzaju badania, d) w Poradni pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej (w Przybysławicach i w Wał-Rudzie) przedstawiony Dziennik pracy pielęgniarki środowiskowej, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karty wizyty patronażowej pielęgniarki i karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierały dane pacjenta oraz informacje o rodzaju udzielonego świadczenia zdrowotnego, e) w Poradni położnej podstawowej opieki zdrowotnej (w Przybysławicach), Dziennik położnej cz. I i cz. III, karty opieki nad ciężarną, karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karty wizyty patronażowej u położnicy i karty wizyty u noworodka prowadzone są prawidłowo. Położna zakłada Kartę zdrowia dziecka, którą następnie przekazuje osobiście lub droga pocztową do lekarzy poz, do których została złożona deklaracja wyboru. Skontrolowana ww. dokumentacja medyczna opatrzona była identyfikatorami komórek organizacyjnych Przedsiębiorstwa oraz identyfikatorami personelu medycznego udzielającego świadczeń zdrowotnych zgodnymi ze stanem prawnym. 14. Dyrektor Przedsiębiorstwa w sprawach skarg i wniosków przyjmuje w poniedziałki od godziny 15.00 do 18.00. Książka skarg i wniosków znajduje się w rejestracji ogólnej. W okresie objętym kontrolą do Podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 15. Do wiadomości publicznej w miejscach ogólnodostępnych podane są m. in. informacje o: zakresie i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych, możliwości złożenia skargi lub wniosku oraz informacje o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i cennik usług medycznych udzielanych w Przedsiębiorstwie. 16. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618). 17. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna podpisana przez Dyrektora/Właściciela Podmiotu, stanowi załącznik do protokołu Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. W Książce kontroli z datą 18 czerwca 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. 5
Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/nie wniesiono zastrzeżeń*. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Dyrektora/Właściciela Podmiotu DYREKTOR NURS-KLINIK (-) Jacek Pochroń Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka Tarnów, dnia 26 czerwca 2015 r. *niepotrzebne skreślić NURS-KLINIK Jacek Pochroń Przybysławice 22, 33-273 Marcinkowice tel. 14 627 79 50, 14 652 76 22, fax 14 652 76 48 NIP: 873-197-23-02 REGON: 852509706 6