Piotr Potemski Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi VI Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy, Warszawa, 10-12.08.2016 1
Obserwowane są samoistne regresje zmian przerzutowych Przerzuty odległe tworzą się często wiele lat po leczeniu radykalnym Często bogate nacieki limfocytarne wokół ognisk nowotworu Opisy chorych z remisją nowotworu po zastosowaniu różnych form stymulacji immunologicznej Większa zachorowalność u osób z immunosupresją 2
Czas szczepionek i kazuistyki Era cytokin Zmierzch klasycznej immunoterapii pojawienie się leków antyangiogennych! Era przeciwciał hamujących punkty kontrolne (anty-pd1) 3
127 chorych z zaawansowanym nowotworem Leczenie: paliatywna nefrektomia w okresie od 1971 do 1980 roku i eksperymentalna immunoterapia (tkanka guza z różnymi substancjami wspomagającymi immunogenność) Wieloletnia obserwacja Odsetek przeżyć 5-letnich: 25% Tallberg T i wsp. World J Urol 1986; 3: 234 4
Interleukina 2 Interferon alfa 5
156 chorych Obserwacja ponad 13-letnia 10% całkowitych remisji 15% przeżyło 6 lat i dłużej Yang J Clin Oncol 2006; 24: 5576 6
HR 0,72 (95%CI 0,56-0,72); p=,009 HR 0,72 (95%CI 0,55-0,94); p=,017 Lancet 1999; 353: 14 7
Metaanaliza 4 badań klinicznych z lat 1995-2005 644 chorych Odpowiedzi obiektywne 13 vs. 2% Brak związku między dawką lub odsetkiem obiektywnych odpowiedzi a czasem przeżycia Względne ryzyko zgonu 0,74 (95%CI 0,63-0,88) Zwiększenie mediany czasu całkowitego przeżycia o 4 mies. Coppin C i wsp. Cochrane Database Sys Rev 2005: CD001425 8
Dwa badania prospektywne Nefrektomia paliatywna vs. brak 331 chorych Znamiennie wydłużenie czasu przeżycia; mediana 14 vs. 8 mies. (p=,002) Flanigan RC i wsp. J Urol 2004; 171: 1071 9
Negrier S i wsp. Cancer 2007; 110: 2468 10
Czynnik Gorszy stan sprawności ogólnej Podwyższone stężenie LDH Niedokrwistość Hiperkalcemia Czas od rozpoznania do podjęcia leczenia systemowego < 12 mies. Kategoria rokownicza Suma punktów Częstość występowania (%) Mediana czasu do progresji (mies.) Korzystna 0 18 8 30 Pośrednia 1-2 62 5 14 Niekorzystna 3-5 20 2,5 5 Mediana czasu przeżycia (mies.) Motzer RJ i wsp. J Clin Oncol 2002: 20: 289
TAK! Ale tylko u wybranych chorych mających korzystną kategorię prognostyczną (prawdopodobnie także z przerzutami ograniczonymi tylko do płuc) U 20% takich chorych trwające wiele lat remisje Dodanie czegokolwiek (np. bewacyzumabu) nie wpływa na czas całkowitego przeżycia (2 negatywne badania III fazy) 12
W ciągu kilku lat zarejestrowano wielokinazowe inhibitory o działaniu antyangiogennym (np. sunitynib, sorafenib, pazopanib, aksytynib), bewacyzumab z intefreonem, inhibitory mtor (temsyrolimus, ewerolimus) To jednak NIE JEST terapia spersonalizowana bo nie ma molekularnych czynników predykcyjnych Formalnie tylko w jednym (!) z wielu badań III fazy udało się wykazać bezsporny (choć niewielki) wpływ na czas całkowitego przeżycia 13
Vaishampayan i wsp. Clin Genitourin Cancer 2014; 12: 124 14
15
821 wcześniej leczonych chorych 1 lub 2 liniami terapii antyangiogennej Pierwszorzędowy punkt końcowy: czas całkowitego przeżycia W ubiegłym roku opublikowano wyniki po zaplanowanej etapowej analizie i medianie czasu obserwacji klinicznej 14 mies. Motzer R i wsp. N Engl J Med 2015; 373: 1803 16
Nie wykazano poprawy czasu przeżycia wolnego od progresji Toksyczność immunoterapii mniejsza niż inhibitora mtor Jakość życia lepsza u leczonych nowolumabem Motzer R i wsp. N Engl J Med 2015; 373: 1803 17
34 chorych 168 chorych McDermott D i wsp. ASCO 2016, A4507 18
McDermott D i wsp. ASCO 2016, A4507 19
McDermott D i wsp. ASCO 2016, A4507 20
Istotne objawy niepożądane dość rzadko (3-4 st. u 14-18%) Przerwanie leczenia z powodu toksyczności u 10% McDermott D i wsp. ASCO 2016, A4507 21
Najdłuższa obserwacja chorych na raka nerki leczonych przeciwciałem anty-pd1 Około 30% przeżyć 4-letnich Klasyczne kategorie rokownicze mają znaczenie McDermott D i wsp. ASCO 2016, A4507 22
Interferon alfa skuteczny wyłącznie w odpowiednio wybranej grupie chorych ale pozwala na uzyskanie u 20% wieloletnich remisji Pembrolizumab u chorych otrzymujących wcześniej terapię antyangiogenną jest skuteczniejszy niż obecny standard (dane po krótkim czasie obserwacji) Dla niwolumabu są dane o przeżyciach u wcześniej intensywnie leczonych chorych po 4 latach obserwacji nadal żyje 30% osób Toczą się badania III fazy 23