MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.5.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 12 lutego 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy Andrzej Stanisławczyk, ul. Tarnowska 20A, 33-170 Tuchów, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Fizjoterapii Holistycznej HOL - MED, 33-163 Rzepiennik Strzyżewski 420. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Elżbieta Bielaszka, starszy inspektor Barbara Gąsior, na podstawie upoważnienia nr 19/15 z dnia 29 stycznia 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Andrzej Stanisławczyk. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Fizjoterapii Holistycznej HOL - MED. Kierownik Przedsiębiorstwa: lek. Mirosława Danek-Ziaja. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 12 lutego 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniał i informacji udzielał właściciel Podmiotu Andrzej Stanisławczyk mgr fizjoterapii. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 000000024185, z datą rozpoczęcia działalności 1 kwietnia 2010 r. 3. Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej pod numerem 2251/07, w zakresie prowadzenia m. in. działalności fizjoterapeutycznej oraz pozostałej działalności w zakresie opieki zdrowotnej gdzie indziej niesklasyfikowanej. Ustalenia szczegółowe: 1. W księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie wpisana jest jednostka organizacyjna pod nazwą: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Fizjoterapii Holistycznej HOL MED, zlokalizowana w Rzepienniku Strzyżewskim 420, 33-163 Rzepiennik Strzyżewski, wraz z komórkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń w zakresie rehabilitacji medycznej, tj.:
a) z datą rozpoczęcia działalności 1 kwietnia 2010 r. w Rzepienniku Strzyżewskim Poradnia rehabilitacji medycznej, b) z datą rozpoczęcia działalności 1 stycznia 2011 r. w Rzepienniku Strzyżewskim Pracownia fizjoterapii oraz w Wojniczu Poradnia rehabilitacji medycznej i Pracownia fizjoterapii. Kontroli poddano komórki organizacyjne zlokalizowane w Wojniczu. 2. Podmiot nie posiada regulaminu organizacyjnego, natomiast przedstawiony regulamin porządkowy, nie zawierał informacji określonych w art. 24 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 3. W kontrolowanym okresie Podmiot posiadał zawarte umowy ubezpieczenia OC: z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER POLSKA S.A. Przedstawicielstwo w Tarnowie Wnioskopolisa seria PL Nr 1753, zawarta na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. oraz Wnioskopolisa seria PL 43049 zawarta na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. Ww. polisy zostały złożone do rejestru podmiotów leczniczych. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Podmiot posiada zawarte umowy na zajmowane pomieszczenia w: a) Rzepienniku Strzyżewskim 420, 33-163 Rzepiennik Strzyżewski umowa dzierżawy zawarta 2 kwietnia 2013 r., z Gminą Rzepiennik Strzyżewski, na okres od 1 kwietnia 2013 r. do 31 marca 2016 r., b) Rzepienniku Strzyżewskim 396, 33-163 Rzepiennik Strzyżewski umowa podnajmu części lokalu użytkowego wraz z aneksem, zawarta 1 stycznia 2013 r., z Niepublicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Salubris Sp. z o.o. Poradnia Medycyny Rodzinnej i Stomatologii, z siedzibą w Rzepienniku Strzyżewskim, na okres od 1 stycznia 2013 r. do 28 lutego 2015 r., c) Wojniczu, ul. Zawale 30, 32-830 Wojnicz, umowa najmu lokalu użytkowego zawarta 23 września 2010 r., z osoba fizyczną (Ryszard Koczwara, zamieszkały w Brzesku), na okres od 1 października 2010 r. do 30 października 2020 r. 5. Podmiot posiada opinię Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Tarnowie, stwierdzającą, że pomieszczenia i urządzenia w której udziela się świadczeń zdrowotnych w zakresie lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej i fizjoterapii ambulatoryjnej - spełniają wymagania ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne określone w rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. 213., poz. 1568, zm. Dz. U. z 2008 r. Nr 30, poz. 187): a) Rzepiennik Strzyżewski 396 (Poradnia rehabilitacji leczniczej) Postanowienie z 8 stycznia 2010 r. PSE/NNZ/3/422-Rz-S3/641/09/10, b) Rzepiennik Strzyżewski 420 (Pracownia fizjoterapii) Postanowienie z 8 stycznia 2010 r. PSE/NNZ/3/422-Rz-S4/641/09/10 oraz Postanowienie z 22 września 2010 r. PSE/NNZ/2/422-Rz-S97/435/10, c) Wojnicz, ul. Zawale 30 (Poradnia rehabilitacji, Pracownia fizjoterapii) Postanowienie z 20 września 2010 r. PSE/NNZ/2/422-Wo-S91/425/10. 6. Aparatura i sprzęt medyczny znajdująca się na wyposażeniu Przedsiębiorstwa, tj. 3 urządzenia do fizykoterapii i laseroterapii, aparat do elektroterapii, 2 wirówki (do kończyn górnych i kończyn dolnych) i aparat do magnetoterapii, posiadają paszporty z wpisami aktualnych przeglądów technicznych, wykonanymi przez serwisantów: Astar ABR A.Jędrzejewski, R.Dzieńdziel spółka jawna z siedzibą w Bielsku Białej oraz autoryzowany serwis P.H.U. TECHNOMEX Sp. z o. o. z siedzibą w Gliwicach, po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym. 2
7. W Przedsiębiorstwie w kontrolowanym okresie świadczenia zdrowotne udzielane były przez: a) 5 lekarzy, zatrudnionych na umowy cywilnoprawne, w tym: 2 specjalistów rehabilitacji medycznej (spośród których 1 posiada Iº specjalizacji w zakresie neurologii - Kierownik Przedsiębiorstwa, 1 jest również specjalistą w dziedzinie reumatologii), 2 specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (spośród których 1 jest również specjalistą w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej), 1 specjalistę w zakresie rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, b) 4 mgr fizjoterapii (w tym właściciel Podmiotu), spośród których 3 zatrudnionych jest na umowę o pracę w wymiarze etatu. Akta osobowe personelu medycznego zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe, prawa wykonywania zawodu oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach (w przypadku personelu zatrudnionego na umowy o pracę). 8. W Przedsiębiorstwie świadczenia zdrowotne w zakresie rehabilitacji medycznej udzielane są bezpłatnie pacjentom ubezpieczonym oraz uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów, zgodnie z zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej i fizjoterapii ambulatoryjnej Umowa Nr 065/200125/REH/2011 wraz z aneksami. Umowa zawarta jest na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2014 r., ostatni aneks do Umowy zawarty został na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. (protokół uzgodnień z negocjacji o zmianie ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zawarty 14 listopada 2014 r.). Świadczenia zdrowotne udzielane są również odpłatnie zgodnie z cennikiem stanowiącym załącznik do regulaminu porządkowego. 9. Wizytowane komórki organizacyjne funkcjonujące w Wojniczu, mieszczą się na wysokim parterze II kondygnacyjnego, podpiwniczonego budynku, dostosowanego dla potrzeb osób niepełnosprawnych, zajmując następujące pomieszczenia: 1 gabinet lekarski, 1 pomieszczenie z 2 stanowiskami do masażu, sala do zabiegów fizjoterapii z 7 kabinami, z której wejście prowadzi do sali gimnastycznej, 2 szatnie z WC (odrębne dla kobiet i mężczyzn), WC dla personelu medycznego, pomieszczenie socjalne dla personelu i składzik porządkowy. Rejestracja jest wydzielona w jednej z poczekalni. W obrębie pomieszczeń są przestronne poczekalnie i korytarze. 10. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych. Komórki organizacyjne Przedsiębiorstwa udzielające świadczeń na podstawie zawartej z NFZ umowy czynne są: a) w Rzepienniku Strzyżewskim, tj. Poradnia rehabilitacji leczniczej, w poniedziałki od 15.30 do 20.30 i w soboty od 13.00 do 18.00, natomiast Pracownia fizjoterapii czynna jest od poniedziałku do środy od 8.00 do 16.00 i czwartki i piątki od 10.00 do 18.00, b) w Wojniczu, tj. Porania rehabilitacji leczniczej, w piątki od 15.00 do 20.00 i w soboty od 13.00 do 18.00, natomiast Pracownia fizjoterapii od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00. Świadczenia odpłatnie udzielane są poza ww. godzinami pracy komórek organizacyjnych. 11. Kontroli poddano zbiorczą i indywidualną dokumentację medyczną prowadzoną w komórkach organizacyjnych w Wojniczu, tj. Poradni rehabilitacji leczniczej i Pracowni fizjoterapii. Dokumentacja medyczna zbiorcza prowadzona jest w wersji papierowej i elektronicznej (z której dokonywane są wydruki) w postaci Księgi przyjęć. Ponadto prowadzone są terminarze przyjęć pacjentów przez lekarzy i fizjoterapeutów. 3
Księga przyjęć zawiera: nazwę Podmiotu, kody identyfikacyjne stanowiące I, V i VII część systemu kodów resortowych, nazwę i adres Przedsiębiorstwa, nazwę jednostki organizacyjnej, numer kolejny wpisu, datę przyjęcia pacjenta, imię i nazwisko pacjenta, datę urodzenia i numer PESEL pacjenta, adres zamieszkania, rodzaj udzielonego świadczenia (procedurę), imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu, natomiast nie zawierała pełnego oznaczenia osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego (wyłącznie imię i nazwisko). Indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona jest w wersji papierowej w postaci Skierowań na zabiegi fizjoterapeutyczne pacjentów, którym udzielono świadczeń zdrowotnych bezpłatnie na podstawie zawartej umowy z NFZ. Skontrolowano 20 skierowań, które zawierają imię i nazwisko oraz datę urodzenia pacjenta, adres, numer PESEL pacjenta. W skierowaniach wpisywane są dane dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz opis badania wykonywanego przez fizjoterapeutę. Do skierowań dołączany jest plan zabiegów w zakresie fizykoterapii i kinezyterapii. Skierowania zawierały wymagane dane, tj. wpis: liczby porządkowej, datę rozpoczęcia zabiegu, rodzaj zabiegu (kod), okolicę ciała, datę zakończenia zabiegu, ilość powtórzeń oraz podpis osoby wykonującej świadczenie. W segregatorze znajdują się oświadczenia pacjentów o wyrażeniu zgody na świadczenia zdrowotne oraz upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą oraz zgodę na uzyskiwanie dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną. Skontrolowana ww. zbiorcza i indywidualna dokumentacja medyczna znajduje się w punkcie rejestracyjnym (wydzielonym z części poczekalni), nie zabezpieczonym przed dostępem osób nieupoważnionych. Poinformowano o konieczności prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.). 12. Na zewnątrz budynku, w którym funkcjonują komórki organizacyjne w Wojniczu brak jest tablicy informacyjnej z nazwą Podmiotu i Przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego. Wewnątrz budynku na tablicy informacyjnej w poczekalni znajdują się: cennik odpłatnych świadczeń medycznych, informacja o możliwości bezpłatnej rehabilitacji domowej w ramach zawartej umowy z NFZ, natomiast brak informacji o godzinach funkcjonowania komórek organizacyjnych, o możliwości składania skarg i wniosków do Kierownika Przedsiębiorstwa, Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 13. W trakcie kontroli uzyskano informację, że Kierownik Przedsiębiorstwa w sprawie skarg i wniosków przyjmuje w godzinach jego pracy. Książka skarg i wniosków znajduje się w rejestracji. W okresie objętym kontrolą do Podmiotu nie wpłynęła żadna skarga od pacjentów. 14. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 15. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. 4
Lista kontrolna podpisana przez Właściciela jednostki kontrolowanej, stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Braku opracowanego regulaminu organizacyjnego zgodnie ze stanem prawnym. 2. Prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Braku na zewnątrz budynku, w którym funkcjonują komórki organizacyjne w Wojniczu tablicy informacyjnej z nazwą Podmiotu i Przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, natomiast wewnątrz budynku brak informacji o godzinach funkcjonowania komórek organizacyjnych, o możliwości składania skarg i wniosków do Kierownika Przedsiębiorstwa oraz Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. Inne zagadnienia: W Książce kontroli z datą 12 lutego 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu wniesiono /nie wniesiono zastrzeżenia. * Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu wręczono Właścicielowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Właściciela jednostki kontrolowanej Andrzej Stanisławczyk mgr fizjoterapii terapeuta manualny tel. 503 037 357 (-) Andrzej Stanisławczyk Podpisy osób kontrolujących starszy inspektor (-) Elżbieta Bielaszka starszy inspektor (-) Barbara Gąsior 065/200125 Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Andrzej Stanisławczyk NIEPUBLICZNY ZAKAD OPIEKI ZDROWOTNEJ CENTRUM FIZJOTERAPII HOLISTYCZNEJ HOL MED 33-163 Rzepiennik Strzyżewski 420 000000024185 kom. 503 037 357 NIP: 993-02-06-657 REGON: 12051098100046 Tarnów, dnia 26 lutego 2015 r. * niepotrzebne skreślić 5