Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. netto (zł) Stawka podatkuvat % Wartość jednostkowa podatku VAT( zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita wartość podatku VAT (zł) Wartość brutto całości zamówienia (zł) Arkusz1 Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Nr sprawy AG. 3421.05.2015 Załącznik Nr 1do SIWZ Formularz asortymentowo- cenowy Lp. 1 2 3 4 5 Nazwa 1 2 3 4 5 6=4x5 7=4+6 8=4x3 9=8x5 10=8+9 Aesculan 62,5 mg maść doodbytnicza 30 g op 20 Acidum Folicum 15 mg a30 tabl. op 12 Acard 0,075 g 60 tabl op 54 Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml op 50 Afobam 0,5 mg 30 tabl. op 10 6 Abilify 15 mg a 28 tabl. op 70 7 Aflavic 0,6 mg 30tabl. op. 60 8 Alantan 2% maść 30 g op 15 9 Alantan zasypka 50 g op 10 10 Altacet gel 0,01g/75 g op 25 11 Altacet 6 tabl 1g op 20 Akineton 2 mg 12 a 50 tabl op 65 13 Alax draż. 20 szt op 10 14 Anafranil SR 75 a 20 tabl op 100 Amaryl 2 mg 15 a 30 tabl op 12 16 Anulowano op 0 0,00 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17 18 Argentin T spray do gardła 20ml op 20 Amlopin 10 mg a 30 tabl op 18 19 Amaryl 4 mg 30 tabl. op 24 Strona 1
20 Amertil 10mg 30 tabl. op. 12 21 Apo- Napro 500mg 30 tabl. op. 12 Aspargin 50 tabl. 0,017g + 22 0,054g op 14 23 Arcalen maść tuba 30g op 10 Asmag 0,02g 24 50 tabl op 14 25 Atoris 20 mg a 30 tabl op 24 26 Axura 10 mg a 56 tabl. op 25 27 Avedol 6,25 mg a 30 tabl op 24 28 Aviomarin 50 mg a 5 tabl op 10 29 ACC tabl.musujące 0,6 g 20 szt op 20 30 Baneocin maść tuba 20g op 5 31 Baclofen 10 mg a 50 tabl. op 22 32 Betaloc ZOK 0,1g a 28 tabl op 25 33 Betaloc ZOK 25 mg a28 tabl op 36 34 Bisocard 5 mg a 30 tabl op 70 35 Bisocard 10 mg a 30 tabl op 50 Bisacodyl czopki 10mg a 5 36 szt op 25 37 Biomentin 10mg, 56 tabl. op 30 38 Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml op 10 39 Biodacyna 0,25g/1ml/fiolka a 4 ml op 10 40 Cavinton forte tabl.0,01g a 90 tabl. op 10 41 Captopril 12,5 mg a 30 tabl op 5 42 Calperos 1000 a 30 kaps. op 120 43 Cipronex 500 mg a 10 tabl. op 25 44 Calcium C tabl musujące a 12 szt op 10 45 Calcium Debesilate 250 a 30 tabl op 12 46 Chlorprotixen 15 mg a 50 tabl. op 195 47 Chlorprotixen 50 mg a 50 tabl op 25 48 Cholinex tabl.do ssania a16 tabl. op 20 Cerutin tabl powl 0,1g+ 49 0,025g a 125 tabl op 100 50 Clobederm maść 25 g op 10 51 Clobederm krem 0,5/ 1g 25 g op 10 Clonazepam 2 mg 52 a 30 tabl op 60 53 Clonazepam 0,5 mg a 30 tabl op 200 54 Clemastin 1 mg a 30 tabl op 10 Strona 2
55 Clopixol Depot 200mg/1ml 10amp. op 15 56 Controloc 40 mg a 28 tabl op 13 57 Clonazepam 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) op 5 58 Cloranxen 5 mg a 30 tabl op 36 59 Cloranxen 10 mg a 30 tabl op 20 60 Convulex 300mg a 100 kaps. op 15 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Convulex 500mg a 100 kaps. op 22 Clotrimazolum 1% krem tuba 20g op 30 Clotrimazolum 1% płyn but. 15 ml op 20 Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml op 20 Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp op 7 Dexapolcort N aerosol na skórę 30 ml op 15 Dicortineff zawiesina but. 5ml op 5 Ditropan.5 mg a 30 tabl. op 85 Depakina chrono 300mg a 30 tabl. op 110 Depakina chrono 500mg a 30 tabl op 280 Depakina chronosphere 100mg (30 saszetek) op 12 Depakina chronosphere 250 mg 30 saszetek op. 12 Depakina chronosphere 500mg 30saszetek op. 12 Dernilan maść tuba 35g op 20 Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g op 10 76 Detreomycyna maść1% 5g op 5 77 Diuresin SR 1,5mg a 30 tabl op 140 78 Duspatalin retard 200 a 30 tabl op 70 79 Debretin tabl powl 0,1 a 30 tabl op 25 Engerix B 0,02mg/1ml 80 szczep. szt 10 81 Elocom maść 1mg/1g 30 g szt 10 82 Espumisan 40 mg a 100 kaps. op 25 Emulsja do opalania filtr 83 50+Ziaja Sopot SUN 125ml wodoodporny op 15 84 Enarenal 10 mg a 60 tabl op 22 Strona 3
85 Etopiryna tabl 50 szt op 20 86 Estazolam 2 mg a 20 tabl op 30 Flegamina syrop 120 87 ml4mg/5ml but. 30 88 Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt op 30 89 Faringosept 20 tabl 0,01g op 10 Flavamed tabl.0,03g a 20 90 tabl. op 40 91 Fastum 2,5% żel a 50g op 20 Fiolet gencjana 1% płyn 92 spirytusowy but 10 93 Fenistil żel 0,1% a 30g op 5 94 Fervex 13g a 8 saszet op 10 95 Finlepsin Retard 200 mg 50 tabl op 26 96 Gutron 2,5 mg 20 tabl op 54 97 Gincofar tabl 40mg,90 tab op 12 98 Gastrolit saszetka 15 szt op 10 99 Glukoza 5% inj a 500ml but 10 Gynalgin czopki dopochwowe 100 10 tabl. op 10 101 Herbapect syrop 150ml but 10 102 Heparin Hasco żel 35g op 10 103 Haloperidol 1mg 40 tabl op 60 Hemofer prolongatum 104 a 30 tabl op 48 105 Hydroxizinum 25 mg a 30 tabl op 170 106 Hydroxizinum syrop 250g 2mg/1ml but 30 107 Hydrosorb gel. 15 g 1 szt. op 20 108 Isoptin 40 mg a 40 tabl op 45 Isoptin SR 120 109 a 40 tabl op 10 110 Iruxol mono 20g masc op 10 Ketonal żel 0,025g/g 50g 111 tubka tub 10 112 Krople żołądkowe a 35g op 10 113 Krople miętowe 35g op 10 114 Kreon 10 000 a 50 kaps. op 22 115 Kreon 25000 a 50 kaps op 22 Klozapol 100 mg 116 a 50 tabl op 400 117 Klozapol 25 mg a 50 tabl op 95 Kwetaplex 200 mg 60 tabl 118 op 50 Kwetaplex 300 mg 119 a 60 tabl op 12 120 Kwetaplex 25 mg a 30 tabl op 36 121 Lorista 50 mg a 28 tabl op 13 122 Lorafen 1 mg a 25 tabl op 240 Strona 4
123 Lorafen 2,5 mg a 25 tabl op 15 124 Lactulosum syrop 150 ml op 20 125 Linomag maść 30g tubka op 10 126 Epitrigine 50mg a 30 tabl. op 50 127 Epitrigine 100mg a 30 tabl. op 18 128 Locoid krem 0,1 % 15 g op 10 129 Lorinden C maść 15 g tub 10 130 Lioton 1000 żel 100g tub 10 Loxon 5% płyn na skórę 131 50 mg/ml a 60 ml but 30 132 Miansec 10 mg a 30 tabl op 84 133 Milurit 100 mg a 50 tabl op 10 134 Madopar HBS 100 kaps. op 22 135 Madopar 125mg 100 kaps. op 22 136 Madopar 62,5mg 100 kaps op 11 137 Milurit 300 mg a 30 tabl op 10 Magne B6 tabl. powlekane a 138 50 tabl op 15 139 Memotropil tabl powl 0,8g a 60 tab. op 24 140 Molsidomina 4 mg 30 tabl op 12 Molsidomina 2 mg 141 a 30 tabl op 24 142 Maść na odciski 10g op 10 Mucosolvan syrop 30mg/5ml 143 200ml but 10 144 Metoclopramid 0,01 tabl 50 szt op 36 145 Metocard 50 mg a 30 tabl op 72 146 Metformax 500mg a 30 tabl op 130 147 Metformax 850mg a 30 tabl op 36 148 Metformax SR 500mg, 60 tab op 36 149 Metizol 5 mg a 50 tabl op 36 Maść ochronna z Vit A 150 Tuba 25g Hasco-Lek tub 40 151 Metocard 50 mg a 30 tabl op 120 Movalis 15mg/1,5 ml 152 a 3amp op 5 153 Milgamma N 5 amp po 2 ml op 5 154 Miflonide 0,02mg, 60 kaps. op 12 155 Neomycyna aerozol 30 ml op 5 Nystatyna subst. do zaw.. 156 2400000 j.m/5g 24 ml op 15 Naproxen żel 100g, 10% 157 EMO tub 10 No-Spa Forte tabl. 0,08g a 158 20 tabl op 30 159 NaCl 0,9 % a 500ml but 30 160 Nizoral szampon lecz.100 ml but 10 Strona 5
161 Nifuroksazyd tabl 24 szt 0,1 Hasco-Lek op 20 162 Nimesil saszetka 30 szt op 15 163 Nolpaza 40 mg a 28 tabl op 12 164 Neurotop 300mg a 50 tabl op 70 165 Neurotop 600mg a 50 tabl op 50 166 Nurofen forte tabl 12 szt op 20 Oxazepam 10 mg 167 a 20 tabl op 90 168 Olfen 100 SR a 20 Kaps. op 30 169 Pernazin 25 mg 20 tabl op 460 170 Perazin 100 mg 30 tabl op 170 171 Paracetamol 0,5g a 50 tabl op 20 172 Panrazol 20 mg 28 tabl op 220 173 Panrazol 40 mg, 28 tab op 50 174 Polmatine 10 mg 56 tabl. op 70 175 Polopiryna S a 20 tabl op 30 176 Polvertic 8 mg a 100tabl. op 10 177 Polvertic 16 mg 30 tabl. op 12 178 Polvertic 24 mg a 60tabl. op 30 Posterisan maść tuba 179 a 25 g tub 10 180 Promazin 100 mg a 60 tabl. op 10 181 Promazin 50 mg a 60 tabl. op 10 182 Pridinol 5mg a 50 tabl op 45 183 Pyralgina 500 a 6 tabl op 10 184 Pyralgina 1g/2ml 5 amp. op 10 185 Propranolol 10 mg a 50 tabl op 25 186 Propranolol 40 mg a 50 tabl. op 20 187 Pimafucort maść 15 g tub 10 188 Pinexet 100mg 60 tabl op 10 189 Pinexet 200mg 60 tabl. op 10 Nebbud zawiesina do nebulizacji 0,25 mg/ml 20 190 szt. op 5 191 Płyn do plukania jamy ustnej miętowy 300ml Denivit but 40 192 Relanium 5 mg a 20 tabl op 200 193 Relanium 0,01/2ml 5 amp. op 10 194 Ryspolit 1 mg a 20 tabl op 180 195 Ryspolit 2 mg a 20 tabl op 72 196 Ryspolit 3 mg a 20 tabl op 20 Spirytus salicylowy 197 a 100g but 30 198 Spironol 25 mg, 20 tab op 110 199 Stoperan 2 mg 8 kaps. op 15 200 Scorbolamid a 20 draż op 15 Strona 6
201 202 Sulfasalazin EN 500 mg a 100 tabl op 33 Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiolka szt 60 203 Staveran 40 mg a 20 tabl op 54 Smecta proszek 3,76g a 30 204 saszet op 10 205 Soyfem 60 tabl. op 18 206 Sudocrem 250g op 40 Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 207 0,5 ml op 10 Tardyferon FOL tabl powl 208 0,08g + 0,35 g a 30 tabl op 20 209 Tantum verde aerosol 30 ml op 20 Theospirex Retard 300mg 210 a 50 tabl op 30 211 Theovent Retard 300mg 50 tabl. op 15 212 Torendo Q-Tab 1 mg 20 tabl rozp. op 36 213 Torendo Q-Tab 2 mg 20 tabl rozp. op 90 214 Triderm krem 15 g tub 10 215 Tisercin 25 mg a 50 tabl. op 190 216 Tiapridal tabl 0,1g a 20 tabl op 18 217 Floractin 15 kaps op 30 218 Tritace 10 mg a 28 op 170 219 Sertagen 50mg 28 tabl. op 30 220 Uroflov 2 mg a 28 tabl op 25 221 Woda utleniona 3% a 100g but 15 Zafiron 0,012mg/dawka a 60 222 kaps. op 48 Zolafren Swift 5 mg 28 223 tabl.rozp. op 90 Zolafren Swift 10 mg 28 224 tabl.rozp op 130 225 Zolafren Swift 15 mg a 28 tabl. op 13 226 Zolaxa 10 mg a 30 tabl op 60 227 Zolaxa 5 mg a 30 tabl op 72 228 Zotral 50mg 28 tabl. op 30 229 Żuravit 60 kaps. op 50 230 Quinax krople do oczu 15 ml. op 10 231 Verdin Complexx 30 tabl op 60 232 Vaxol do uszu 200 dawek op 10 233 Vit B 6 a 50 tabl op 20 Vit B12 500µg/ml 5 amp. a 2 234 ml op 12 235 Xartan 50 mg tabl a 30 tabl op 25 Strona 7
236 237 Rękawiczki niejałowe M vinil op 100 Rekawiczki jałowe M latex op 1para op 30 238 Strzykawki 5 ml szt 100 239 Strzykawki 2 ml szt 100 240 Gaza niejałowa 1 m szt 20 Igły do iniekcji 08mm 241 x40mm(100szt)terumo op 10 242 Wata 200 g op 50 243 Podpaski BELLA normal op 300 Kompresy niejałowe 244 10x10 (100 szt) op 50 245 Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) op 50 246 Plaster na rolce 2,5 cm szt 50 Plaster na rolce 2,5 cm 247 antyalergiczny szt 30 248 Oliwka bambino 300ml szt 100 249 Viscoplast 1mx8cm szt 20 250 Codofix siatka 14 szt 10 251 Omnifix E 5cmx10m szt 20 252 Opaski elastyczne 5mx15cm szt 30 Granuflex extra Thin 253 7,5x7,5cm szt 20 254 Granugel hydrokoloidowy szt 10 Granuflex pasta 255 hydrokoloidowa szt 10 256 Aquacel Ag Extra 10x10 szt 10 Microlet Lancet 25 igły do 257 nakłuć op 15 258 Contour TS paski op 15 Batrafen lakier do paznokci 259 0,08g 3g opak. szt 10 Igły do iniekcji 0,5mm 260 x25mm(100szt)terumo op 10 261 Igły do iniekcji 0,7mm x40mm(100szt)terumo op 10 Wartość netto całości zamówienia w złotych Wartość brutto całości zamówienia w złotych * Obliczenia proszę podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku z zastosowaniem reguł matematycznych tj; Zaokrąglając liczbę z wartościami dziesiętnymi, należy odrzucić pewną liczbę cyfr końcowych i zastosować poniższe zasady: Zasada 1. jeżeli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 0 do 4, to należy zaokrąglić z -------------- ------------------- niedomiarem (czyli wartości dziesiętne pozostają bez zmian);zasada 2. natomiast jeżeli pierwszą odrzuconą pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 5 do 9, to należy zaokrąglić z nadmiarem. **W przypadku leków refundowanych proszę podać ceny zgodnie z obwieszczeniem ministra zdrowia z dnia 23 kwietnia w sprawie wykazy refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ( cena detaliczna 100%- przed refundacją) słownie cena netto całości zamówienia.. słownie cena brutto całości zamówienia..., dnia...... Podpis i pieczęć Wykonawcy Strona 8
Strona 9
Strona 10
Strona 11
Strona 12
Strona 13
Strona 14
Strona 15
------... Strona 16