Zakład Brachyterapii,

Hipertermia Dr hab. n. med. Janusz Skowronek Zakład Brachyterapii, Wielkopolskie l ki Centrum Onkologii, Poznań ń

1. Hipertermia (HT), czyli przegrzanie guza nowotworowego, staje się jedną z cenionych metod walki z rakiem. 2. Jest to nie jonizujący j (non-ionizing i i i form) ) rodzaj radioterapii mogący istotnie zwiększyć skuteczność leczenia raka. 3. Jest to planowa, kontrolowana technika nagrzewania guzów nowotworowych w celu bądź zniszczenia ich komórek, bądź zahamowania ich wzrostu. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 2

4. HT jest często uznawana za czwartą podstawową metodę leczenia raka, łącznie i z chirurgią, i radioterapią, i chemioterapią (USA). 5. FDA (The U. S. Food and Drug Administration) i ti ) zaakceptowała ł tę metodę leczenia, Medicare rekompensuje koszty. 6. Typowy zakres podwyższania ż temperatury mieści się od 41 st.c do 45 st.c tc w ciągu przeciętnie i 1 godziny. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 3

Historia 1. Starożytność Egipcjanie, Grecy obserwacje niekorzystnego wpływu gorączki na wzrost guzów, 2. 1866 - remisja guza po podwyższeniu temperatury (róża) W. Busch, 3. W. B. Coley pirogeny bakteryjne (Coley s l toxin), ) 4. 1910 Muller opis korzystnego wpływu hipertermii (HT) jako dodatku do radioterapii, 5. lata 70 te XX wieku badania nad biologicznym uzasadnieniem hipertermii, 6. 1975 I Międzynarodowy Kongres Hipertermia w Onkologii, Waszyngton, 7. obecnie - badania nad kojarzeniem HT i radioterapii, chemioterapii, terapii genowej. ej. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 4

Metody 1. leczenie miejscowe: 1.1. hipertermia powierzchniowa (leczenie płytko umiejscowionych nacieków): 1.1.1. leczenie zewnętrzne, polegające na stosowaniu aplikatorów umiejscawianych na powierzchni ciała, 1.1.2. leczenie dojamowe, 12 1.2. hipertermia głęboka (leczenie zmian nowotworowych położonych w głębi ciała): 1.2.1. śródtkankowa, 1.2.2. regionalna, 1.2.3. miejscowa perfuzyjna, 1.2.4. ciągła wewnątrzotrzewnowa, 2. ogólnoustrojowe (whole h l body hyperthermia,wbh). 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 5

Metody 11 1.1. powierzchniowa i Polega na podwyższeniu temperatury na niewielkiej powierzchni, stosowane są różne techniki, różne rodzaje energii, w tym mikrofale, prądy, ultradźwięki. Zależnie ż od umiejscowienia i i guza wyróżniamy: 1.1.1. HT zewnętrzna guzy na skórze lub na niewielkiej głębokości pod skórą. Stosuje się najczęściej elektrody zewnętrzne lub typu MA. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 6

Metody 1.1.2. dojamowa - HT guzów wewnątrzjamowych lub umiejscowionych w pobliżu naturalnych jam ciała, np. przełyku lub odbytnicy. Elektrody są umieszczane wewnątrz jam ciała i bezpośrednio nagrzewają guz. 1.2. głęboka 121 1.2.1. śródtkankowa metoda stosowana w leczeniu guzów śródtkankowych, np. guzów piersi, głowy i szyi, prostaty, mózgu, pęcherza moczowego. Ta metoda umożliwia lepsze nagrzewanie guza niż przy użyciu technik zewnętrznych. Elektrody są umieszczane w aplikatorach stosowanych w brachyterapii, do weryfikacji ich ułożenia stosuje się podobne techniki obrazowania jak w brachyterapii. 1.2.2. regionalna metoda stosowana w leczeniu nowotworów miednicy mniejszej, stosowane są specjalne nagrzewające tunele. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 7

Metody 1.2.3. miejscowa perfuzyjna - metoda używana w leczeniu guzów położonych na kończynach, np. w leczeniu czerniaka oraz w leczeniu zmian w takich narządach ą jak wątroba ą lub płuco. W tej technice część ę krwi jest pobierana, nagrzewana a następnie z powrotem przetaczana do kończyny lub narządu. Często dodatkowo podaje się wtedy np. cytostatyki. 1.2.4. ciągła wewnątrzotrzewnowa ą continuous hyperthermic peritoneal perfusion (CHPP) metoda stosowana w leczeniu zmian umiejscowionych wewnątrz jamy otrzewnowej, w tym mesothelioma i raku żołądka. W trakcie zabiegu chirurgicznego podgrzane leki (cytostatyki) są wpompowywane do jamy otrzewnowej. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 8

2. Ogólnoustrojowa (Whole-body hyperthermia) Metoda używana do leczenia przerzutów raka. Stosowane są różne techniki, w tym specjalne komory termiczne lub materace z gorącą wodą. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 9

Metody inny podział 1. HT miejscowa, (local,, site-specific hyperthermia), 2. HT regionalna (regional hyperthermia), 3. HT całego ciała (whole-body systemic hyperthermia). 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 10

Techniki 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 11

Hipertermia śródtkankowa Techniki: 1. mikrofale 915 MHz, 2. fale radiowe a. LCF b. RCF c. RF implant, pa 3. ziarna ferromagnetyczne, 4. spirale z gorącą ą ą wodą, 5. druty oporowe (resistance wires implant), 6. laser, 7. ultradźwięki. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 12

Hipertermia śródtkankowa Hipertermia śródtkankowa wykorzystuje techniki aplikacji brachyterapii śródtkankowej k j 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 13

Hipertermia śródtkankowa - wyposażenie BSD-500 MW 915 MHz LABTHERMICS SONOTHERM 1000 RF 0.5 MHz 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 14

BSD 500 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 15

BSD 500 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 16

BSD 500 1. Aplikatory śródtkankowe, 2. Aplikatory wewnątrzprzełykowe, 3. Aplikatory (radiatory) powierzchniowe: 3.1. okrągły aplikator MA 125, średnica 8 cm, 3.2. większy, prostokątny aplikator (MA 100), powierzchnia 161 cm2, 3.3. największy, o kształcie prostokątnym (MA 120), powierzchnia 463 cm2. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 17

12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 18

Aplikator śródtkankowyy 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 19

Aplikator wewnatrzprzełykowy y 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 20

Rozmieszczenie aparatury BSD 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 21

Mechanizmy terapeutyczne hipertermii 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 22

PODSTAWY BIOLOGICZNE ZASTOSOWANIA HIPERTERMII 1. Ciepło zabija komórki w przewidywalny i powtarzalny sposób, tak jak RT i Chth (bezpośrednie niszczenie błony komórkowej, cytoszkieletu i jądra komórkowego), 2. Względnie radiooporne komórki w fazie S są selektywnie niszczone i uwrażliwiane na napromienianie, 3. Wyższe temperatury działają cytotoksycznie y w pierwszej kolejności na komórki niedotlenione i zakwaszone (wpływ mikrośrodowiska). 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 23

PODSTAWY BIOLOGICZNE ZASTOSOWANIA HIPERTERMII 4. Ciepło hamuje reperację popromiennych uszkodzeń nici DNA i aberracji chromosomowych. To się przekłada na hamowanie naprawy uszkodzeń subletalnych lub potencjalnie letalnych. Tkanka zdrowa Guz 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 24

PODSTAWY BIOLOGICZNE ZASTOSOWANIA HIPERTERMII 5. Wyższe temperatury preferencyjnie niszczą mikro-unaczynienie guza prowadząc do dalszej redukcji ph w guzie, obniżenia utlenowania i martwicy. 6. Pod wpływem stale aplikowanej energii cieplnej guzy osiągają temperatury wyższe ż niż zdrowe tkanki otaczające ze względu na zaburzoną zdolność do termoregulacji poprzez patologiczne naczynia krwionośne. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 25

PODSTAWY BIOLOGICZNE ZASTOSOWANIA HIPERTERMII CHEMIOTERAPIA 1. lepsza dystrybucja leków 2. przepuszczalności błon komórkowych 3. termicznie aktywowane kompleksy lek - receptor IMMUNOTERAPIA 1. dystrybucji szczepionek p/nowotworowych 2. inhibitor angiogenezy 3. syntezy materiału ł genetycznego 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 26

PODSTAWY BIOLOGICZNE ZASTOSOWANIA HIPERTERMII CHIRURGIA 1. masy guza przed zabiegiem 2. umożliwienie operacyjności guza RADIOTERAPIA 1. reoksygenacja 2. nasilenie apoptozy 3. śmierć i komórek k w fazie S cyklu komórkowego k 4. spowolnienie procesów naprawczych DNA 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 27

HIPERTERMIA + RADIOTERAPIA Synergizm terapeutyczny dobre utlenowanie normalne ph dobre odżywianie wzrost komórek hipoksja niskie ph złe odżywianie brak proliferacji naczynie krwionośne TERMOOPORNOŚĆ RADIOWRAŻLIWOŚĆ TERMOWRAŻLIWOŚĆ RADIOOPORNOŚĆ 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 28

HIPERTERMIA + RADIOTERAPIA Synergizm terapeutyczny Rozgrzana tkanka w obrębie guza antena MW EFEKT CYTOTOKSYCZNY RADIOUCZULENIE 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 29

HIPERTERMIA + RADIOTERAPIA TER TER = 1.4 (Thermal Enhancement Ratio) Dawka RT Dawka RT + HT 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 30

Mechanizmy terapeutyczne 1. Większa od komórek normalnych wrażliwość komórek k nowotworowych na podwyższenie temperatury, 2. Niemożność odprowadzania nadmiaru ciepła z guza nowotworowego, związana z brakiem mechanizmów termoregulacji w guzie z powodu braku możliwości rozszerzenia łożyska naczyniowego, co jest sprawnym mechanizmem w tkankach zdrowych, 3. Efekty synergiczne, w szczególności uwrażliwienie komórek na radioterapię, 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 31

4. zjawiska związane z bezpośrednim efektem cytotoksycznym wysokich temperatur: 4.1. z tzw. efektem komórkowym powodowanym przez ekspresję białek szoku cieplnego, 42 4.2. indukcją i regulacją apoptozy, 4.3. wpływem na przesyłanie sygnału śródkomórkowego ó k 4.4. modulacją odporności na leki. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 32

Mechanizm zatrzymywania ciepła w guzie unaczynienie normalne TKANKA NORMALNA CIEPŁO unaczynienie nowe GUZ LITY CIEPŁO 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 33

1. Wszystkie wymienione uprzednio rodzaje hipertermii można stosować bądź jako leczenie samodzielne (rzadko), bądź jako skojarzone z radioterapią ą lub/i coraz częściej ę z leczeniem systemowym najczęściej z chemioterapią. 2. Pomimo mnogości ś rozwiązań ń technicznych i dużych możliwości prowadzenia leczenia skojarzonego, hipertermia pozostaje nadal metodą leczenia stosunkowo rzadko wykorzystywaną w onkologii. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 34

3. Wpływa na to zarówno stopień skomplikowania planowania i prowadzenia leczenia, jak i ograniczona skuteczność potwierdzona w stosunkowo niewielkiej grupie sytuacji klinicznych. i 4. Skojarzenie z radioterapią addytywny efekt poprawiający wyniki leczenia. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 35

5. Współczynnik wzmocnienia cieplnego (TER termal enhancement ratio) ) dla poszczególnych nowotworów i umiejscowień, np. dla radioterapii węzłów przerzutowych regionu głowy i szyi skojarzonej z hipertermią = 1.4. 6. Najczęściej TER wynosi od 1.4 do 3.0. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 36

7. HT może zwiększyć wrażliwość niektórych komórek nowotworowych lub uszkodzić te niewrażliwe na inne formy terapii. 8. HT i radioterapia i łączone w leczeniu skojarzonym są ą stosowane bezpośrednio jedno po drugim (z przerwą nie przekraczającą jednej do dwóch godzin). 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 37

9. Przeprowadzono wiele badań dotyczących skojarzonego zastosowania HT i radioterapii lub chemioterapii. 10. Najwięcej badań przeprowadzono nad hipertermią i zmian powierzchownych h (do kilku cm pod powierzchnią skóry). 11. Zastosowanie hypertermii zwiększa ę szanse na wyleczenie średnio o 20-30 procent (większość badań). 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 38

Wpływ HT na regresję guza 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 39

Zastosowanie kliniczne 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 40

Najczęstsze leczone nowotwory: 1. Pierwotny rak piersi, 2. Wznowa raka piersi w bliźnie po mastektomii, 3. Nowotwory głowy i szyi, 4. Rak skóry, 5. Rak prostaty, 6. Nowotwory miednicy mniejszej, j w tym raka szyjki macicy, odbytnicy, odbyty, pęcherza moczowego, 7. Rak przełyku, 8. Czerniak złośliwy, 9. Guzy mózgu, 10. Mięsaki, chłoniaki. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 41

12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 42

12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 43

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Kryteria kwalifikacji 1. możliwość znieczulenia ogólnego (głębokie) 2. lokalizacja i wymiary pozwalające na adekwatne zastosowanie brachyterapii 3. brak przerzutów odległych 4. brak głębokiego owrzodzenia lub odsłoniętych naczyń, nerwów, martwicy kości 5. spodziewane przeżycie > 6 miesięcy 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 44

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Brachyterapia HDR + Hipertermia 1. odstęp między seansami min. 48 godzin do 2 x w tygodniu (termotolerancja)! 2. 30 120 minut przed HDR 3. czas terapeutyczny 60 minut 4. minimalna średnia temperatura 41-42 C utrzymana przez 45 minut 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 45

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Brachyterapia HDR + Hipertermia 1. guzy pierwotne: 21 44 Gy 3 4 Gy / frakcję 2 x dziennie co 6 godzin 2. wznowy: 15 24 Gy 3 4 Gy / frakcję 2 x dziennie co 6 godzin AJMEL PUTHAWALA, MD (Long Beach, California, USA) 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 46

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Brachyterapia PDR + Hipertermia 1. PDR: 1 2 frakcje po 2000 cgy 80 cgy / puls 25 pulsów co 50 60 minut 2. HT: temp. referencyjna 43,0 43,5 C czas terapeutyczny 60 minut 30 60 minut przed PDR 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 47

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Przykładowa aplikacja głęboka aplikatory guz 37 C min. 6 cm szyja 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 48

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Przykładowa aplikacja głęboka aplikatory 37 C min. 6 cm szyja anteny MW 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 49

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Przykładowa aplikacja głęboka aplikatory 37 C min. 6 cm szyja termometr 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 50

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Przykładowa aplikacja głęboka Szyja - przekrój poprzeczny 37 C 39 C 41 C 43 C 44 C 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 51

HIPERTERMIA POWIERZCHNIOWA AJMEL PUTHAWALA, MD (Long Beach, California, USA) Jednopłaszczyznowa aplikacja możliwa HT powierzchniowa 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 52

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Aplikacja powierzchniowa guz aplikator MW 37 C szyja bolus chłodzący 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 53

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Aplikacja powierzchniowa guz 37 C szyja sondy Bowmana 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 54

HIPERTERMIA SRÓDTKANKOWA Aplikacja powierzchniowa guz 37 C 43,5 C 43,0 C 42,0 C 41,0 C 37,0 C szyja 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 55

Rak piersi, boost po RT, aplikatory elastyczne 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 56

W aplikatorach do brachyterapii raka piersi implantowane są elektrody oraz 2 termometryt 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 57

Czerniak skóry głowy, wznowa po zabiegach, hipertermia powierzchniowa i BT HDR (6 x 6 Gy) 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 58

Czerniak skóry głowy, wznowa po zabiegach, hipertermia powierzchniowa i BT HDR (6 x 6 Gy) 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 59

Przerzuty do węzłów chłonnych, hipertermia powierzchniowa 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 60

Guz na szyi, wznowa, hipertermia powierzchniowa 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 61

Rak ślinianki, BT i HT śródtkankowa 3 4 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 62

3 3 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 63

Rak ślinianki, BT i HT śródtkankowa 3 2 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 64

3 1 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 65

3 0 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 66

Rak dna jamy ustnej, przerzuty do węzłów chłonnych szyi skojarzona brachyterapia i hipertermia 2 9 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 67

2 8 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 68

2 7 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 69

2 6 Stan po leczeniu 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 70

2 4 Przerzut do węzłów chłonnych szyi 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 71

2 2 Stan po leczeniu 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 72

Guz przerzutowy na szyi aplikatory elastyczne 2 5 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 73

Plan leczenia 3D z lokalizacją aplikatorów na szyi 2 3 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 74

Rak narządów rodnych skojarzona brachyterapia i hipertermia 2 1 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 75

1 8 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 76

Rak prostaty skojarzona brachyterapia i hipertermia 2 0 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 77

Plan leczenia 3D aplikatory w prostacie 1 9 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 78

Wyniki 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 79

Hyperthermia in combined treatment of cancer P Wust, B Hildebrandt, G Sreenivasa, B Rau, J Gellermann, H Riess, R Felix, and PM Schlag, THE LANCET Oncology Vol 3 August 2002 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 80

Hyperthermia in combined treatment of cancer P Wust, B Hildebrandt, G Sreenivasa, B Rau, J Gellermann, H Riess, R Felix, and PM Schlag, THE LANCET Oncology Vol 3 August 2002 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 81

Hyperthermia in combined treatment of cancer P Wust, B Hildebrandt, G Sreenivasa, B Rau, J Gellermann, H Riess, R Felix, and PM Schlag, THE LANCET Oncology Vol 3 August 2002 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 82

Zebrane wyniki triali porównujących skojarzenie radioterapii (RT), chemioterapii (ChT), chirurgii (S) z hipertermią (HT) oraz leczenia bez HT istotnie t i lepsze wyniki Guz Leczenie N chorych (N zmian) Cel Efekt z HT [%] Efekt bez HT [%] HAN, węzły chłonne RT 41 (44) CR LC 5 lat SV 5 lat 83 69 53 41 24 0 Czerniak RT 70 (138) CR LC 2lata 62 46 35 28 Pierś RT 306 CR 59 41 Glioblastoma multiforme S, RT 68 SV median SV 2 lata 85 tyg. 31 76 tyg. 15 Pęcherz, szyjka i RT 298 CR 55 39 odbytnica SV 3 lata 30 24 Odbytnica RT, S 115 SV 5 lat 36 7 Pecherz ChT 52 CR 66 22 Szyjka RT 64 CR 55 31 Różne RT 92 Response 82 63 Płuco ChT 44 Response 68 36 Szyjka RT 40 CR 85 50 Odbytnica RT 14 Response 100 20 Przełyk RT, ChT 66 CR 25 6 Srom, pochwa ChT 65 Response 59 19 Pecherz RT, S 102 SV 3 lata 94 67 Przełyk RT, ChT, 53 Paliacja 70 8 S Przełyk RT 125 SV 3lata 42 24 Odbytnica RT, S 122 CR 23 5 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 83

Zebrane wyniki triali porównujących skojarzenie radioterapii (RT), chemioterapii (ChT), chirurgii (S) z hipertermią (HT) oraz leczenia bez HT brak różnic w wynikach Guz Leczenie N chorych Cel Efekt z HT [%] Efekt bez HT [%] (N zmian) Różne RT 145 CR 32 30 Różne RT 173 SV-2 lata 36 29 HAN RT 65 CR 74 58 Różne RT 15 (30) Response 47 7 Pierś RT, S 507 SV 5lat 73 67 Szyjka RT 50 LC 1.5 roku 70 50 Żołądek dk RT, S 193 SV 5l lat 51 45 Przełyk ChT 40 CR 41 19 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 84

HT w NOWOTWORACH H&N 75 pacjentów: 35 BT vs. 40 BT + IHT BT BT + IHT CR 52% 62% (ns) PR 37% 10% Dla guzów < 4 cm CR 58% 74% (p<0,05) 05) Tylko 1 pacjent spełnił ł wytyczne co do jakości przeprowadzonego leczenia IHT. Emami B et al., IJROBP (34);5:1097-1104, 1104 1996. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 85

Wyniki CLINICAL EXPERIENCE AT LONG BEACH MEMORIAL MEDICAL CENTER Long Beach, California, USA AJMEL PUTHAWALA, M.D., FACR 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 86

HT w NOWOTWORACH H&N Guzy przetrwałe ł i wznowy: Ogółem LC 93 / 125-74,4 % żyjący j z LC 62 / 114-54,0 % Średni d i okres obserwacji 28 m-cy (max. 75 m-cy) AJMEL PUTHAWALA, MD (Long Beach, California, USA), ESHO Meeting Berlin 2006. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 87

HT w NOWOTWORACH H&N AJMEL PUTHAWALA, MD (Long Beach, California, USA) Kontrola miejscowa (%) LC żyjący (%) szyja 45 / 61 74 23 / 50 46 język ruchomy 5 / 8 62,5 3 / 8 38 język podstawa 10 / 12 83 8 / 12 67 dno j. ustnej 3 / 4 75 3 / 4 75 policzek 3 / 3 100 2 / 3 66 przedsionek 2 / 2 100 1 / 2 50 przyusznica 1 / 3 33 1 / 3 33 migdałek 15 / 18 83 13 / 18 72 gardło dolne 4 / 8 50 3 / 8 37,5 nosogardło 5 / 6 83 5 / 6 83 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 88

HT w NOWOTWORACH H&N AJMEL PUTHAWALA, MD (Long Beach, California, USA) 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 89

12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 90

12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 91

12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 92

Działania uboczne (wg BSD Medical) Oparzenia U 9.7% leczonych chorych h stwierdzono powierzchniowe i oparzenia nawet z obecnością pęcherzy (po zastosowaniu aplikatorów powierzchniowych, BSD-400/500 Hyperthermia System). Dokładne umiejscowienie aplikatorów na skórze zmniejsza ryzyko oparzeń. Ból U 8.4% leczonych chorych wystąpił ból umiejscowiony, przejściowy i ograniczony do nagrzewanego pola. Martwica tkanki podskórnej U około 5% chorych dochodzi do stwardnienia tkanki podskórnej w postaci wyczuwalnych zgrubień. ń 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 93

Działania uboczne Owrzodzenia U 3.6% leczonych chorych stwierdzono różnego stopnia owrzodzenia z powodu szybko postępującej j martwicy guza. Owrzodzenia mogą być przyczyną zakażenia i wzrostu ogólnoustrojowej temperatury oraz pogarszają komfort chorego ze względu na sączenia i krwawienia. Zakażenia ż U 1.8% leczonych chorych stwierdzono miejscowe i ogólnoustrojowe zakażenia na tle wystąpienia owrzodzeń i martwicy. Najczęściej są to zakażenia miejscowe. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 94

Przeciwwskazania 1. Wrażliwość na ból jest indywidualnym sygnałem bezpieczeństwa, z tego powodu hipertermia jest przeciwwskazana u chorych ze zwiększoną wrażliwością na ból, np. u chorych po zabiegach chirurgicznych czy radioterapii, po wcześniejszych znieczuleniach lub z innych powodów. 2. Zwiększone nagrzewanie zdrowych tkanek jest kontrolowane systemem bezpieczeństwa jakim jest prawidłowy przepływ krwi. Należy zwrócić uwagę na prawidłowe ukrwienie wszystkich tkanek w obrębie nagrzewanego pola. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 95

3. Leczenie hipertermią jest przeciwwskazane u chorych h z niedokrwieniami, i i i stosującymi leki naczyniowe, z DIC, itp. 4. Promieniowanie elektromagnetyczne po zastosowaniu hipertermii mikrofalowej może interferować z innymi urządzeniami ą elektronicznymi, dlatego też jest przeciwwskazane u chorych ze stymulatorami serca 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 96

Termotolerancja 1. Czas nagrzewania oraz czas między kolejnymi seansami są istotnymi t i czynnikami, i choć ć dotąd d nie do końca poznanymi. Jeśli nagrzewamy tkanki zbyt często lub zbyt długo, to komórki guza mogą rozwinąć oporność termotolerancję. 2. Mechanizm zmiany enzymatyczne? 3. Przerwa między seansami co najmniej j 48 godzin. 4. Typowe leczenie 2 do 8 frakcji w trakcie radioterapii. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 97

Hipertermia i Quality of Life 1. Ostatnie badania Narodowej Akademii Nauk (USA) podkreślają niepowodzenia preferowania pojedynczych metod leczenia raka przy ignorowaniu potrzeb chorych wymagających leczenia p-bólowego i innych dolegliwości związanych z rakiem. 2. Istotną poprawę w uzyskaniu efektu paliatywnego oraz jego wydłużeniu zaobserwowano po skojarzeniu HT z radioterapią. 3. Niektórzy naukowcy uważają, że HT stymuluje system immunologiczny, pomaga choremu odzyskać siły po innych terapiach jak np. po chemioterapii ii lub po radioterapii. ii 4. Nawet w sytuacjach bez nadziei na wyleczenie pozytywny efekt HT może ż polegać ć na złagodzeniu ł takich dolegliwości ś i jak ból, krwawienia, zakażenia, itp. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 98

Na podstawie zebranych wniosków z licznych badań można wymienić następujące pozytywne y efekty HT: 1. poprawa przeżyć 2. poprawa wyleczalności l ś miejscowej j i długości ś ikontroli miejscowej 3. wzrost odsetka remisji 4. spadek śmiertelności 5. bezpośrednie niszczenie komórek guza 6. poprawa p efektu paliatywnego i długości jego trwania 7. poprawa jakości życia 8. poprawa efektywności innych metod leczenia bez wzrostu toksyczności 9. poprawa utlenowania guza zwiększająca wrażliwość na napromienianie 10. niszczenie wrażliwych na ciepło i promienioopornych komórek guza 11. poprawa chemiowrażliwości komórek 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 99

12. wzrost zakresu wielkości guza mogącego być kwalifikowanym do leczenia 13. wzrost dostępności cytostatyków dla komórek guza 14. addytywne interakcje z cytostatykami 15. niszczenie e chemioopornych komórek guza 16. aktywator dla terapii genowych 17. zmniejszanie wielkości guza umożliwiające resekcję guza 18. zmniejszenie defektu kosmetycznego po resekcji guza 19. poprawa funkcjonalności po chirurgii 20. wzrost efektywności po powtórnym napromienianiu 21. poprawa wyników leczenia po skojarzeniu z radiochemioterapią. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 100

Przyszłość hipertermii 1. HT nadal nie jest standardową metodą leczenia. 2. Prace nad prospektywnymi trialami z licznymi grupami badanymi i długim okresem obserwacji. 3. Triale porównujące wartość HT w skojarzeniu z różnymi metodami leczenia. 4. Badania nad udoskonaleniem technik HT. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 101

Brachyterapia śródtkankowa - wnioski (dr Puthawala) 1. Kojarzenie śródtkankowej hipertermii oraz brachyterapii jest skuteczną ą metodą ą leczenia różnych pierwotnych nowotworów złośliwych oraz wznów miejscowych i przerzutów, 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 102

2. Kojarzenie tych metod zwiększa odsetek miejscowych kontroli, spowalnia progresję guza, daje dobry efekt paliatywny, 3. Skojarzony schemat leczenia jest dobrze tolerowany, bezpieczny i nie jest związany ze wzrostem częstości powikłań. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 103

ESHO 2007 24 th Annual Meeting of the EUROPEAN SOCIETY for HYPERTHERMIC ONCOLOGY Praga, Czechy 31 maja 3 czerwca 2007r. 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 104

Podziękowania W wystąpieniu wykorzystałem materiał przygotowany y przez: 1. Dr Adama Chicheła z Wielkopolskiego Centrum Onkologii, 2. Dr Ajmael Puthawala, ala MD M.D., FACR, z Long Beach Memorial Medical Center, Long Beach, California, USA, 3. Materiały ze Zjazdu ESHO w Berlinie 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 105

Dziękuję za uwagę 12.03.2007 Kurs CMKP Gliwice 106