,., e,. kierownika jednostki... organizacyjnej gminy, 1- Uwaga: 1. Osoba skladajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujq W konkretnym pnypadku zastosowania, naleiy wpisad "nie dotyczy". 3. Osoba sktadajqca oiwiadczenie obowiqzana jest okrdlif przynaleinosf poszczeg6lnych skladnikbw majqtkowych, dochodbw i ibowiqzai do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego malienskq wsp6lnosciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku W kraju i za graniq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje rowniei wienytelnoici pieniqine. 6. W czqsci A oiwiadczenia zawarte sq informacje jawne, W cz@ci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ohiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. Ja, niiej podpisany(a),..~.~.~\'x%-a?l..~.ca~.., m i namis 0 oraz.am% rodowe) umdzony(a).q>..q~..!!$>%. W.?$!%d. 1M...)4(~.%......-... h %.....,... ~Q.LA~*I%... Q.L...L&W~~...YCM.G.I~;?&\hLrn............ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziaialnosci gospodarczej przez osoby peiniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oiwiadczam, ie posiadam wchodzqce W sklad maiiehskiej wsp6lnoici majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrqbny:
Zasoby pieniqtne: - Smdki pieniqine zgromadzone w,walucie polskiej:... A.%.~..Q.CIC..~).... - Srodki pieniqine zgromadzone wkalucie obyj:... GA...Jo~L.~M~(...... v..... - papiery wartoiciowe:...... na kwotq:..&.l...... 11. tytuk prawny:... 2. Mieszkanie o........... ubiegtym przych6d i dochod W wysokoici: powierzchnia:........ 111. udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy nit 10% udziat6w W sp6tce... - nalety podaac liczbq i emitenta udziatdw:......
IV....m.L handlowych - nalezy podac liczbq i emitenta akcji:........... akcje te st owiq pakiet wiekszy niz 10% akcji W sp6tce:..."""... xu.5qly...... X". Z tego tytu osiqpqtem(c$am) W roku ubiegiym doch6d W wysokosci:.....mh... w. \ b ~... \ 1 v. Nabylem(am) (nabyt moj matkonek, z wytqczeniem mienia przynalebego do jego majqtku odrgbnego) od Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwipkow lub od komunalnej osoby prawnej nastgpujqce mienie, ktore przetargu nalezy podac opis mienia i datg nabycia, od kogo:...:... W. 1. Prowadz dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy pod& forme prawn9 i przedmiot dziatalnosci).... hi%... AD.hL&.r!... '... - osobiscie.o&?.a....l L..... - wsp6lnie z innymi osobami..&l...... / b W roku ubiegiym przych6d i doch6d W wysokosci:
2. Zarzqlzam dziatalnobiq gospodarcq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziata$osci ( aleiy podad fomlq prawnq i przedmiot dziatalnoici):... Mt.... $m:&.lw... J... "...a..+ Q...... - osobiicie..&s. a. v... A;/..........N... X.. - wspblnie z innymi osobami......... Z tego tytutu osir)gnqtem(qlam) W roku ubiegtym doch6d W wysokodci:... MA.... ~ l r n h... b { ~... ( VII. 1. W spbikach handlowych (nazwa, siedziba sp&ki):.&a.. - jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):..!&l......... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (04 kiedy):.!hl.&...t\~.'g.\~w...... /. -... Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) W roku ubieglym doch6d W i\.ysokoici:.4%4.. C \L"ht.%./......... - jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):.!?&&..&f9.~ttw......... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..&'h....&::~t.*... <
roku ubiegtym doch6d W wysokobi:............ L.,:... 3. W fundacjqch prowadqcych dziatalnosc gospodarczq: - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (09 kiedy):... W\... r;l~?.&~.w......... M... U... am) W roku ubieglym doch6d W wysokosci:... VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dziatalnoki zarobkowej lub zajqc, z......... IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyiej 10.000 ztotych (W przypadku pojazd6w m~chanicznych naleiy podac mark?, model i rok produkcji)i,..a~~\q.%.cpl... N.(%&%... T..ac).c.hfi...... a...?mb.~~....?.l~.qq...~~c...... l X. Zobowiqzania pieniqtne o wartosci powyiej 10.000 ztotych, W tym zaciqgniqte kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, W nvipku z jakim zdarzeniem,.........7.....