{miejsce zatrudnienia, stanowisko tub funkcja)

Transkrypt

1 : \1iV ". ' : ' OSWIADCZENIE MAJATKOWE u, sokrotarza powiatu, skarbnika-powiatu, kierownika jodnostki organ izacyjnoj powiatyros0by-za readzajqcej i czlonka organ u zafzadzajqcogo-powiatowq-osobq prawnq oraz-osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu starosty1 ite... dnia...z.'..qh.:.mt r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego I zupetnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczv". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg6lnych skladnik6w maja.tkowych, dochod6w i zobowiqzari do maja.tku odrebnego i maja.tku objetego mafeeriska. wsp6lnoscia_ majqtkowa.- 4. Oswiadczenie maja.tkowe dotyczy maja.tku w kraju i za granica.. 5. Oswiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniezwierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A o^wiadczenta zawarte sa. informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadaja.cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia riieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany{a), (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... A iq&.'.a$x&.*&toa... w..... u ( * {miejsce zatrudnienia, stanowisko tub funkcja) po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby peinia.ce funkcje publiczne (Dz. U. Z 2017 r. poz. 1393} oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorza.dzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sktad mafzehskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowia.ce moj majqtek odr^bny: Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:»..*.a.>nw?...&& L.Ml? W.jS srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej;... W( papiery wartosciowe: o na kwote:

2 II. 1. Dom o powierzchni:.m(c... m2, o wartosci: <#?..0.00")^ tytul prawny: ^d^^^..^^.^^^..^..^^.^.^^^.^ "~ "J i /J x_ * 2. Mieszkanie o powierzchni: m, o wartosci: ^^..4f^i,;..tytu( prawny: fctlc Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... ft... ^.JVC^M...., powierzchnia:...~((' o wartosci... ~\\'.T.... ~... rodzaj zabudowy:... ~/.!rr.... tytuj prawny:....rr.l/tt Z tego tytufu osiqgnqtemfelam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci/...^/.vc...^&a.c*t<uv Inne nieruchomosci: powierzchnia:...aa^ * <<^y ^UU?CM /fe'-,.,74 A\ ' " '0... (J... > o o wartosci' W,5x?.-(?.C2 C? 'M. / i^?.vf<^rj:>v'.'.t-. U^'^OiL ^.'^faff'ti& O-L /xl^-'^?^/0,0y\ tytuf prawny: O (J III. Posiadam udziaiy w sp6tkach handlowych nalezy podac liczbe, i emitenta udziatew: fapt ^ udziajy te stanowia, pakiet wi^kszy niz 10% udzia!6w w spofce: ^.fi...cforra..ou)/'.' (\ Z tego tytufu osia.gna_lem(etam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: ^.f.?.../!0 IV. Posiadam akcje w sp6jkach handlowych nalezy podac liczb i emitenta akcji; akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji wsp6^ce:.^f... Z tego tytulu osia_gnajem(e_fam) w roku ubiegtym dochod w wysoko^ci: irt.'.c /:.w..v V. Nabytem(am) (nabyi moj mafzonek, z wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego majajku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwi^zkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nast puja_ce mienie, kt6re podlegab zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia I date, nabycia, od kogo: C.

3 VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac forme prawna. i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wsp6lnie z innymi osobami rz\xzt. Z tego tytufu osi3gnajem($fam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzqdzam dzialalnoscia_ dziatalnosciq gospodarcza_ gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme_ prawna_ i przedmiot dzialalnosci):.. osobiscie wspolnie z innymi osobami.ttx'it?... Z tego tytutu osia^najemfelam) w roku ubieglym dochod w wysokosci VII. 1. W sp6!kach handlowych (nazwa, siedziba sp6tki): jestem czfonkiem zarzqdu (od kiedy): rrr.'.t jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy):.tt7i.(.t. jestem czfonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.trr.a.(.~ Z tego tytulu osia,gn^lem(^lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: \. Wsp6ldzielniach: VUJC jestem czfonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem czfonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):,. jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.ttxl Z tego tytulu osia,gnajem(elam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:

4 3. Wfundacjach prowadza_cych dziatalnosc gospodarcza; jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osia_gnajem(e.tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: 7 VIM. Inne dochody osia_gane z tytulu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaje.c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytufu: U f?±&! Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): (?.(V. tt X. Zobowia.zania pieniezne o wartosci powyzej ztotych, w tym zacia.gnie_te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, wzwiqzku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):... t 0

5 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), \t na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ci. (miejscowosc, data) (podpis) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziafalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spojdzielni mieszkaniowych.