OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE czlonka zarzqdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego powiatowa. osoba. prawna. oraz osoby wydaiacej decyzje administracvine w imieniu starosty 1 Sokotow Podlaski, dnia Uwaga : 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maja.tkowych, dochodow i zobowia.zah do maja.tku odrebnego i majcjtku objetego mafzehskq wspolnoscia. maja.tkowa.. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte ss( informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotycza.ce adresu zamieszkania skfadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany/a/, Agata Anna Ciach z d. Grzymala /imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe/ urodzony/a/ rw Sokotowie Podlaskim Powiatowy Urzqd Pracy w Sokofowie Podlaskim Kierownik Centrum Aktywizacji Zawodowej /miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja/ po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorza.dzie powiatowym /Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806/, zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w sktad matzeriskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowiqce moj maj^tek odrebny :

2 Zasoby pieniezne : - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej : 3000 zt (wtasnosc ustawowa matzeriska) - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartosciowe na kwote : II. 1. Dom o powierzchni: - m2, o wartosci tytut prawny : 2. Mieszkanie o powierzchni : 60 m2, o wartosci : zt tytut prawny : postanowienie s^du 3. Gospodarstwo rolne : rodzaj gospodarstwa : -, powierzchnia: o wartosci :, rodzaj zabudowy : tytut prawny : Z tego tytutu osi^gnajem/etam/ w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci : 4. Inne nieruchomosci : powierzchnia : dziatka budowlana 13 arow o wartosci : zt tytut prawny : akt notarialny III. Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczb i emitenta udziatow:

3 udziafy te stanowia. pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osia.gnajem/etam/ w roku ubiegfym dochod w wysokosci IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji wspolce : Z tego tytutu osiajgnajem/eiam/ w roku ubiegfym dochod w wysokosci: V. Nabytem/am/ /nabyt moj matzonek, z wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego maja.tku odrebnego/ od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo : VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcz^2 /nalezy podac forme prawna^ i przedmiot dziatalnosci:., osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osi^gnajem/etam/ w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci 2. Zarz^dzam dziatalnoscia. gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dziatalnosci / nalezy podac forme prawna, i przedmiot

4 dziatalnosci/: osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osiajgnajem/ej'am/ w roku ubiegtym dochod w wysokosci VII. 1. W spotkach handlowych /nazwa, siedziba spotki/: - jestem cztonkiem zarza_du /od kiedy/: - jestem cztonkiem rady nadzorczej /od kiedy/: - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej /od kiedy/: Z tego tytutu osiqgnajem/etam/ w roku ubiegtym dochod w wysokosci 2. W spotdzielniach : rr. jestem cztonkiem zarz^du /od kiedy/: 3 jestem cztonkiem rady nadzorczej /od kiedy/ - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej /od kiedy/ Z tego tytutu osia,gnajem/etam/ w roku ubiegtym dochod w wysokosci 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarcza.: "T77

5 jestem cztonkiem zarz^du / od kiedy/: jestem cztonkiem rady nadzorczej / od kiedy/ jestem cztonkiem komisji rewizyjnej /od kiedy/: Z tego tytutu osi^gnajem/^tam/w roku ubiegtym dochod w wysokosci VIII. Inne dochody osiajgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu : Dochod ze stosunku pracy ,11 zt Dochod ( umowa - zlecenie ) zt IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych /w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark, model i rok produkcji/: Opel Astra Kombi 2007 X. Zobowi^zania pieniezne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaci^gniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone /wobec kogo, w zwia.zku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci/: Kredyt hipoteczny na zakup mieszkania zt Kredyt hipoteczny na budowe domu zt

6 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy/a/, iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci c, data/ /podpis/ 1 Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.