m k i e r o w n i k a jednostki organizacyjnej gminy,

Transkrypt

1 ,.,. m k i e r o w n i k a jednostki organizacyjnej gminy, Uwaga:... Serock,dnia r. (miejscowo6c) 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupdnego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac,.nie dotyczy". 3. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegdlnych sktadnik6w majqtkowych, dochodow i zobowiqzari do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego matienskq wspolnosciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie rnajqtkowe obejmuje rowniei wierzytelnosci pieniqine. 6. W czqsci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca pdozenia nieruchomosci. Ja, niiej podpisany(a), Leszek Blachnio... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) zatrudniony w Miejsko-Gminny Zakkadzie Wodociqgowym w Serocku... na stanowis ku Dyrektora (miejsce zatrudnienia, stanowisko tub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pdniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr I 13, poz i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 11 3, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 rnarca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy obwiadczam, te posiadam wchodzqce w sklad makeriskiej wsp6lnosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrqbny: 1. Zasoby pieniezne: - Srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: 6 5. o o o z I... - Srodki pieniqine zgromadzone w walucie obcej:... na kw0tq:......

2 2 1. Dom o powierzchni: m,owartosci: zk tytul prawn~:... wsp6lwlasnosc 1/2 z osobami prywatnpi 2 2. Mieszkanie o powierzchni:... m, OW~~~OSC~:... tytul prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: o wartosci: nie dotvczv rodzaj zabudowy: nie dot yczy..., powierzchnia:.. t3le...dot~cz~ tytut prawny:.. n1.e... dot.~.czy... Z tego tytutu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: lnne nieruchornosci: powierzchnia: m2... owartosci: ZI... tyt~j prawny:... wspolwlasnosc 1/2 z osobami prywatnpi Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udziatow: udziaiy te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% udzialow w sp6lce:... nie ~ O~XCZX Z tego tytutu osiqgnqtem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie d otyc~~... N. 1. Posiadam akcje w spakach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: Z tego tytutu osiqgnqtem(qiam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:......a*...m...

3 Nabylem(am) (nabyt moj malionek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow tub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:... vl. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac form9 prawnq i przedmiot dziatalnobci): -0sobiScie:... - wspolnie z innymi osobami:... nie dot yczy... Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: Zarzqdzam dzia4alnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci):..?.~,~...l!!?~!.g.=.y... -0sobiScie:... -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osiqgnqtem(qtam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:...a* MI. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki):... -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dot ~ C Z Y... -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie ~ O ~ X C Z ~ Z tego tytutu osiqgnqlem(qlam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: W spoldzielniach: a- Owww.signform.pl Sp. z BOK@signform.pl, tel.lfax. (0-22) (0-22) 626 9

4 - jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... ni e dot yc zy -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytutu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie dotyczx.as...m W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq nie dot~czy... -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dot YCZY... -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... nie dot xczx... Z tego tytutu osiqgnqtem(+am) w roku ubieglym dochdd w wysokosci:... nie ~ O~YCZX VIII. lnne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajqc, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:... zgodnie z PIT z tytulu umowy o prace w Miejsko-Gminnym ZakXadzie Wodociagowp w Serocku ,28 zx... z tytulu wynagrodzenia urlopoweg 610,OO zk... z tytulu dochodu malionki ,56 DC Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markq, model i rok produkcji):... samoch6d OSO~OWX Mitsubushi... Lancer z www slgnforrn pl Sp z o o, e-mall BOK@s~gnform pl tel /fax (0-22) ,

5 X Zobowiqzania pieniqzne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ,31 21 kredyt hipoteczny na budowe domu w banku PKO BP SA oddziak w Pultusku Q Sp. z BOK@signforrn.pl, tel.lfax. (0-22) (0-22) wt

6 Powyisze ~Swiadczenie sktadam Swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Serock (miejscowosc, data) I Niewiasciwe skreslic. Nie dotyczy dziaialnosci wytwbrczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych sp6tdzielni rnieszkaniowych.