1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypetnienia kaidej z rubryk.

Transkrypt

1 ~~~~ wojta, zastqpcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojtal Uwaga: Serock,dnia r (rniejscowosc) 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypetnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac & dotvczv". 3. Osoba skhdajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleinosc poszczeg6lnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego matienskq wsp6lnosciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniei wierzytelnosci pieniqine. 6. W czqsci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca pdoienia nieruchomosci. Ja, nitej podpisany(a),... Anna Emilia Orkows ka zd. Ma1 ka (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) Kielce... OSrodek Pomocy Spokecznej w Serocku... kierownik (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pdniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 1 13, poz i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 1 13, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, i e posiadam wchodzqce w sklad makerlskiej wsp6lnosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrebny: Zasoby pieniezne: -Srodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: zl... - Srodki pieniqzne zgromadzone w walucie obcej: nie ~ O ~ ~ C Z X ~~ - papiery wartosciowe: na kwote:... nie dotycz y 8www.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 1. Dom o powierzchni:... m 2, 0 wartosci:... tytut prawny: Mieszkanie o powierzchni:... rn 2, o wartosci:... tytut prawny: Gospodarstwo rolne:... d5?.!%.c.z.x... rodzaj gospodarstwa:.g.e, powierzchnia:... o wartosci:... rodzajzabudowy:... nie dotycz~ tytut prawny:... Z tego tytutu osiqgnqlem(qtam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: lnne nieruchomosci: powierzchnia: nie dotycz~... o wartosci:..!g.~...~~!.xs.=.x... tyful prawn)': Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczbq i emitenta udzialow: udziaty te stanowiq pakiet wiqkszy nii 10% udzialow w sp&ce: nie ~ O ~ ~ C Z X Z tego tytutu osiqgnqtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... nie ~ O ~ ~... C Z Y N. 1. Posiadam akcje w sp&kach handlowych - nalezy podac liczbq i emitenta akcji: akcje te stanowiq pakiet wiqkszy nii 10% akcji w sp&ce: nie ~ O ~ X C Z ~... Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubiegtym dochod w Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 Nabylem(am) (nabyl m6j malionek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrqbnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalety podac opis mienia i date nabycia, od kogo: 1. Prowadze dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):... - osobiscie: nie dotyc zy... -wspolnie z innymi osobami: nie dot X C Z ~ Z tego tytutu osiqgnqlem(q4am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:... nie dotycz~...,, Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci):... -0sobiscie:... -wsp6lnie z innymi osobami: nie ~ O ~ X C Z X Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubiegtym przychod i doch6d w wysokosci:... MI. 1 a W spakach handlow~ch (nazwal siedziba spolki):.n.$e,..dotxczx jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dot YC... z y... -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... nie dot X C Z ~ Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... nie ~ O ~ X... C Z ~ 2. W sp6tdzielniach: ~ Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 - jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... nie dot xc z y Z tego tytulu osiqgnqlem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq... nie dotycz~... -jestem =lonkiem zanqdu (od kiedy):.. nle... dsit.xczy... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dot~czy... Z tego tytulu osiqgnqkm(@am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... nie dot~czy... MIL lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnobci zarobkowej lub zajqk, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: zatrudnienie na podstawie umowy o prace w OPS ,66 zl praca w GKRPA na podstawie umowy-zlecenie z Burmistrzem ,76 zl Swiadczenie z ZFSS- 420 zl Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markq, model i rok produkcji):....ni.e... ~otxc.z.x....

5 Zobowiqzania pieniqine o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): nie ciotyczy... (D Sp. z BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Powytsze ~Swiadczenie skladam bwiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnobci.... Serock, r. (miejscawo4c, data) Nie dotyczy dzialalnoki wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i mierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych. Owww.signform.pl Sp. z o.o., amail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) (0-22)