skarbnika gminy, k i a,

Transkrypt

1 w, Uwaga: skarbnika gminy, k i a,... Serock, dnia r. (rniejscowosc) 1. Osoba skladajqca ~Swiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupehego wypelnienia kaldej z rubryk. 2. Jeieli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisac & dotvczv". 3. Osoba sktadajqca 04wiadczenie obowiqzana jest okreslic przynalelnos6 poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzari do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego maeeriskq wsp6lnosciq majqtkowq. 4 OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniel wierzytelnosci pieniqtne. 6. W czqsci A ~Swiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ~Swiadczenie oraz miejsca pdolenia nieruchomosci. Ja, ni2ej podpisany(a),... MONIKA ORDAK, ORDAK (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) PULTUSK URZAD MIASTA I GMINY SEROCK... UL. RYNEK SEROCK... SKARBNIK MIASTA I GMINY SEROCK (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr. 214,. poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, te posiadam 3 s t a n o w i q c e m6j majqtek odrebny: Zasoby pieniqtne: - srodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: , 7 9 z I Srodki pieniqtne zgromadzone w walucie obcej:... NIE DOTYCZY - papiery wartosciowe:... NI E DOTYCZY na kwotq:... Qwww.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 II. 1. Dom o powierzchni: ,10 m2,0wartosci: tp. ZI. tflul prawny:... wkasciciel - nr ksiegi wieczystej Mieszkanie o powierzchni:... m 2, o wartdci:... tytul prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... ind~widualne, powierzchnia:... 2,2253 ha o wartosci: 40 tys rodzajzabudowy: budynek mieszkaln~ o powierzchni 76 m2... tyful prawny:... wsp6kwkasciciel w 1/12 z innpi osobami Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:... o ZI lnne nieruchomobci: powierzchnia: 520 m2 dzialka pod dom poz o wartosci: tys. ~ k. tytul PraWny: wkasciciel - nr ksiegi wieczystej Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych - naleiy podad liczbe i emitenta udzialow: Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O~XCZX... N. 1. Posiadam akcje w sp&kach handlowych - naleiy podac liczbq i ernitenta akcji: nie dotvczv akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji w sp6+ce:... nie dot~cz~ Q Sp. z o.o., BOK@ignform.pl, tel.lfax. (0-22) , (0-22)

3 Nabylem(am) (nabyl m6j malionek, z wylqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: Prowadze dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziaialnosci): ~1.e... dg.~.=.x... -0sobiscie: wspblnie z innymi osobami:... Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym przych6d i dochod w wysokosci: nie ~ O ~ X C Z ~ Zarzqdzam dziaialnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dzialalnosci (naleiy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):... -0sobiScie:... -wspolnie z innymi osobami:... nie dotycz~ Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym przych6d i dochod w wysokosci:... nie ~o~xcz~... -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... nie dot~c zy Z tego tytulu osiqgnqiem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O ~ X...a.a... C Z ~ 2. W spddzielniach: (D Sp. z o.o., BOK@signfom.pl, tel.ifax. (0-22) , (0-22)

4 -jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... nie ~O~XCZX... Z tego t~tuiu... osiqgnq+em(@am) w roku ubieglym dochod w wysok08ci: W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq... nie dot~cz~... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O ~ X... C Z ~ WII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzia#alnosci zarobkowej lub zajt$, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu: umowa o prace ,27 zl... inne ir6dka (zakladowy fundusz Swiadczefi socjalnych) zl... renta rodzinna ,52 zl... gospodarstwo rolne - 0 zl. DC Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyiej dotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naleiy podat markq, model i rok produkcji): samoch6d osobowy VOLKSWAGEN JETTA rocznik 2005 Qwww.signfon.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 Zobowiqzania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciqgniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... PKO Bank Polski ,44 zk - poiyczka hipoteczna na remont domu PKO Bank Polski ,51 zk - kredyt konsumpcyjny.santander..consumer...bawk :.S43.!..6*......I... kredx t....k~.nsum~c.x.j.~~ ZAKEADOWY FUNDUSZ SWIADCZE~~ SOCJALNYCH ZE oiyczka... na remont domu WB O Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Powytsze ~Swiadczenie skladam Swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.... Serock, dnia r. (miejscowo$c, data) ' NiewlaSciwe skreslic. Nie dotyczy dziahlnolci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roklinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spddzielni mieszkaniowych. Qwww.signforrn.pl Sp. z o.o., BOK@signforrn.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)