OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE Wydzlal Orga izacyjoy o8 -o~ wplyn~jo dnia Gztonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kiero'...nika jednostki organizagyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctgej i Gztonka organu zarzctdzajctgego po...iato'...ct osobct prawnct ~ osoby wydajctcej decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Uwaga:...?~.!: ~.~.'!..r::.~...,dnia...?~..:..~.~.:j~..~.?... r. (miejscowosc) 1. Osoba sktadajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba sktadajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sktadnik6w majcttkowych, dochod6w i zobowictzan do majcttku odr~bnego i majcttku obj~tego maaenskct wsp61noscict majcttkowct 4. Oswiadczenie majcttkowe dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswiadczenie majcttkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje mejawne dotyczctce adresu zamieszkania sktadajctcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. cz~st A Ja, nizej podpisany(a),..'!..~.?'.~. ~.5J.:::...~.?E.~.:~ :?..~...\.':~.~.t ~~~.<?..~.!... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... ~. ~..:..~.~.:..~.~.~.~..~.:... w... ~.~.~.?.~.::.~j,.....~.~.:?;:.:.?~.~.~.?... ~?:::.~.~.~.?.:::~...:::...~.~.~.:=:..~.X!::.~.~ g.~.~:~!::.'!... ~.P..~.~).::.!.:.~.~.~.:?.:::... ~.'!..?..~.~.:?. ~. ~... F5.~.r::.~.::.~.~.~.<?).~... ~...!..~.::.0.~.P..:?;:.: ~ ::: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzi~alnosci gospodarczej przez osoby pclniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzenskiet wsp61nosci majatkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny: -= I I. ) Zasoby pieni~zne: - srodki pieni~zne zgromadzone w wal'ucie polskiej:.?:..~.?/.. ~. ~...::..~ srodkil pieni~zne zgromadzone w walucie obcej:.!::.~.~...? :? ~X'::.~X... - papiery wartosciowe:.. r::.~.~...?:?~..'!..<?.~x..._ na kwot~:......

2 II. 1. Dom 0 powierzchni:... }J9... m2, 0 wartosci:j gg.r.. ::-..~}.. tytu~ prawny:... :-::~~.~:r.:.?~.~ Mieszkanie 0 powierzchni:...::-.:-:.::-.:-:.:::.. m2, 0 wartosci:...::::::::::::.:-:.:-:.::-.::-.::::::... tytu~ prawny:.. ~.~.:::...?.?.~X.:?..~X..., Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..r::.~.?:...??~...<?~x... ' powierzchnia:... o wartosci: rodzaj zabudowy:... tytu~ prawny:... Z tego tytu~u osiqgnq~em(~am) w roku ubieg~m przych6d i doch6d w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzch nia:.. ~.~.9..?.. :::.~...?. ~.~.:=:. ~..~.<::...r::.:=:...k. ~<?.~:;;. ~...':!.'!.?~.?.(?~!.:=:.~. '!... J.?:.~.~...9.?:::...-:: " o wartosci: okolo 30000, - zl tytu~ prawny:..~!.~.~.~.~.?~.~... III. Posiadam udzia ~y w sp6~kach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta udzia~6w:.:.:.~.?:...??~.'!.~.~.'!... udzia~ te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udzia~6w w sp6ke:... Z tego tytu~u osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci:... IV. Posiadam akcje w sp6~kach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta akcji:...r::.~.~...??.~.'!..:?.~x... akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6~ce: V. Z tego tytu~u osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~m doch6d w wysokosci:... Nabytem(am) (nabyt m6j ma~tonek, z wy~qczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej par'lstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalety podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:...r::.~.?:...??~x<?~.'!...,...

3 VI. 1. Prowadz~ dziatalnosc gospodarczcf (nalet y podac form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci):..::.~.:....?~.~.'!..~.~x osobiscie - wsp61nie z innymi osobami... Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci):..::. ~. ~...? :?.~ X.~. ~X osobiscie - wsp61nie z innymi osobami Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba sp6tki):..::.~. ~ ?.~X.~. ~X jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):... - jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: W spotdzielniach:.~.~.~...?? ~. y..c;:.~x jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):... - jestem cztonkiem rady nadzorczep (od kiedy):,......, jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...,...,... Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:......

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq:.~.~ ~...??~.y.~.~.'! , - jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): "... - jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... - jestem cztonkiem kol1lisji rewizyjnej (od kiedy): '."..., Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:..., VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu :.. ~.~...~..:..~.!..?~...~.~... :-::.Y..::.~.9.!:.?9..~.~.::. ~.~...~.e::...~.~.?~y~.~.~... p!:. ~.~.'!..,...' IX. Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):..."... Ford Fokus, rok produkcji 2014, wa r tosc ok ,- zl X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z Jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):,... Pozyczka z Zak1adowego Funduszu swiadczen Soc ja1nych w wysokosci 10000, 00 zl, ,:::.?,~.~,~.~.:?:.:~...~~...?~.~.?...::.:...::.~.,...~,..~,?~.~.~...~. ~...'?p. :::,?:?~.0.!:.'?.~.~.~.~. ~...:::...~.~.:?~. ~0..~.::.. E?:::.~ :.:x:::.!...~.~... ~.~~.:?~.~......!?~.?x.r;.~~... ~.~.::.~. ~.~.~. ~.:.:~.9..:? ,...,."'......,..~.~.?~y.~.~.:.:.~:::...~.~...?..~.~.::.~... ~.~..: }.~..:..~.~.~.?!:..:... :::Y..::.:?~.~.~.?..~...?.~.~.?. L.~.~... ~.~..:...'

5 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. a.cv-, c..:... d2'c<'-o-,~ /c...~~.~.<?~x.::.~.!...~.~.:..~. ~.. :.?.~.1..? ~.: Niewlasciwe skreslic. (miejscowosc, data) ~ (podpis) 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp61dzielni mieszkaniowych.