OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE URZAP w Slawnie U wojta, zastepcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarza.dzaj3cej i cztonka organu zarz^dzaj^cego gminna. osoba. prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojta1 Uwaga: (miejscowosc) 1. Osoba skladaja.ca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawda., starannego i zupetnego wypemienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiajzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maja.tkowych, dochodow i zobowiqzari do majatku odrebnego i majqtku objetego matzenska wspolnosci^ majqtkowq. 4. Oswiadczenie majcjtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie maja.tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotycza.ce adresu zamieszkania sktadajacego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), urodzony(a) (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petnia.ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 1 1 3, poz i Nr 1 62, poz , z r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 1 1 3, poz. 984 i Nr214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorza.dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzenskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowia.ce moj maja.tek odrebny: I. Zasoby pieniezne: -srodki pieniezne zgromadzope w walucie polskiej: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: - papiery wartosciowe: Sp. z O.O., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 1. Dom o powierzchni:, *L\}jU m2, o wartosci: /Hf Cl jp"**" v * tytut prawny: U~^$i ^*Vx9A t 2. Mieszkanie o powierzchni: m 2, o wartosci: tytut prawny: 3. Gospodarstwo rolne: flfyq- rodzaj gospodarstwa:.../]/):s^..d2rn0^^ powierzchnia:.. o wartosci: A ' 'n n'n-n rodzaj zabudowy: tytut prawny: Z tego tytutu osi^gn^tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: tytut prawny: m. 1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udziatow: udziaty te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osi^gnqtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: akcje te stanowia_ pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osiqgn^tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyta.czeniem mienia przynaleznego do jego majajku odrebnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorza.du terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepuja.ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VL 1. Prowadze dziatalnosc gospodarcza.2 (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci): -osobiscie: -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osia4gna.tem(etam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarza.dzam dziatalnosci^ gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac forme prawna. i przedmiot dziatalnosci): -osobiscie: -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osia.gng,tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osia.gnajem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci 2. W spotdzielniach: Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 <r -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osi^gn^tem(^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 3. W fundacjach prowadz^cych dziatalnosc gospodarczq -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy):» -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osia.gna.tem(<?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VIII. Inne dochody osi^gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj 6, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: * 2 Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji): ' a: Sp. zo.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgniete kredyty i pozyczki oraz warunki, najakich zostafy udzielone (wobec kogo, wzwi^zku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci): CZ^SCB Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 I oswiadczenie: Mie ' Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis) 1 Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziaialnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych. Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)