, ~.?~.Y!?~.<?E ~.~.~..: ' dnia..?..~.:.:.9..~.:-:.?.9.~.? r. (miejscowosc)

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE w6jta, zastqpcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzoldzajolcej i cztonka organu zarzoldzajolcego gminnol osobol prawnol oraz osoby wydajolcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta 1 Uwaga:, ~?~Y!?~<?E ~~~: ' dnia?~::9~:-:?9~? r (miejscowosc) 1 Osoba sktadajolca oswiadczenie obowiolzana jest do zgodnego z prawdol, starannego i zupetnego wypetnieni'a kazdej z rubryk 2 Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajdujol w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy" 3 Osoba sktadajolca oswiadczenie obowiclzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sktadnik6w majoltkowych, dochod6w i zobowiolzan do majoltku odrqbnego i majoltku objqtego maaenskol wsp61nosciol majoltkowol 4 Oswiadczenie majoltkowe dotyczy majoltku w kraju i za granicol 5 Oswiadczenie majoltkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieniqzne 6 W czqsci A oswiadczenia zawarte sol informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczolce adresu zamieszkania sktadajolcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci CZ~SCA J a, nizej pod pisany( a) '~~~ :-: ~~::::::~ ~~~~~ ~9: ~~~~9::-:~~~ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ~2:9J:~~~T!;,:,YE~~?: ~~~J~~~ ~9~ g~~!: ~!::~?~~~~~~ :-: ~:?:~p~~~?!: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz U Nr 106, poz 679, z 1998 r Nr 113, poz 715 i Nr 162, poz 1126, z 1999 r Nr 49, poz 483, z 2000 r Nr 26, poz 306 oraz z 2002 r I\Ir 113, poz 984 i Nr 214, poz 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r 0 samorzqdzie gminnym (Dz U z 2001 r Nr 142, poz 1591 oraz z 2002 r Nr 23, poz 220, Nr 62, poz 558, Nr 113, poz 984, Nr 153, poz 1271 i Nr 214, poz 1806), zgodnie z art 24h tejustawy oswiadczam, te posiadam wchodzqce w sklad maltenskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny: I Zasoby pieni~i:ne: -srodki pieni~i:ne zgromadzone w walucie polskiej: ~ ~y~: ~~~ - srodki pieni~i:ne zgromadzone w walucie obcej: D~~ 99~ S~y - papiery wartosciowe: :::~~ 99:t t:;;~y ' na kwot~:,

2 v Nabytem(am) (nabyt m6j matzonek, z wytc\czeniem mienia przynaleznego do jego majc\tku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzc\du terytorialnego, ich zwic\zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujc\ce mienie, kt6re podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo: D~~ 9:?~y~~y VI 1 Prowadz~ dziatalnosc gospodarczc\2 (nalezy podac form~ prawnc\ i przedmiot dziatalnosci): J:~~ 9:?~ g~y - osobiscie: -wsp6lnie z innymi osobami: Z tego tytutu osiqgnc\tem(~tam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: 2 ZarzC\dzam dziatalnoscic\ gospodarczc\lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form~ prawnc\ i przedmiot dziatalnosci): ~!~A~o/~~Y - osobiscie: -wsp6lnie z innymi osobami: Z tego tytutu osiqgnc\tem(~tam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: VII 1 W sp6tkach handlowych (nazwa, siedziba sp6tki): ::~~ 9~~Y:?~y -jestem cztonkiem zarzc\du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnc\tem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: 2 W sp6tdzielniach:

3 x Zobowictzania pieni~zne wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni~te 'kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwictzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): nie dohtczy :'r! ~CB

4 ,, ~ j~~t~;;; ~~j~~ ki~ ~ ~~ ~~d~ (~d ki~d;) : ~"j~~t~;;; ~~l~ ~ ki~ ~ ;~d~ ~ ~d~ ~ ~~~~j3"(~d k i ~ d ;)~ " ~ j~ ~t~~ ~~i~ ~ ki~ ~ k~ ~i~ji ;~:;;i~~j~~j (~d ki~d~); 3 W fundacjach prowadz'tcych dziatalnosc gospodarczq D~~ ~:?~y~:: - -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od' kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: VIII Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z katdego tytutu: ::- ~~ ~~'?~~~~~ PE~~Y: 7~ ~9~(}? IX Skfadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej ztotyc'h (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji): }! ~?!?~ ~?g~:?~~~! :;9!s PE<;?9::?:~~??Jg~~~ y~s:!~! E'?~ PE:?9:?g9~ wwwsignformpl Sp Z 00, BOK@signformpl, leufax (0-22) , (0-22)

5 II 1 Dom 0 powierzchni: 190 m 2,0 wartosci: PLN tytuj prawny: wlasnosc notarialna 2 Mieszkanie 0 powierzchni: ~~~ ~g~y~~ m 2, 0 wartosci: tytuj prawny: 3 Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: rolne,powierzchnia: 3, 75 ha o wartosci: PLN rodzaj zabudowy: siedlisko tytuj prawny:, wlasnosc - darowizna Z tego tytuju osiqgnqjem(~jam) w roku ubiegjym przych6d i doch6d w wysokosci: 9~ 99?~~ 4 Inne nieruchomosci: powierzchnia: })??~~~~~~ J:?:::?9~~~~ ~0(?9~~:?:~!2?':'!; 9~:? ~y::'!::??) :::?~~~~ ~ ~!~? 95?~P9: E?~!:~99? P9~: ~!)~ 0~ }L ~?~: V} 99::'P?:~ ~~~~9?! ~f L0? o wartosci: } l ~gg 999 ~~!?L~g g99 ~~! :?L~ggg ~~~ tytuj prawny:,~l ~~~~~9~:? -::?~~9~~~D~; ~~ ~~~~:?:9~:? -:: ~P~9~~! ~) ::-:~~~r::g ~~ ::: ~P~~~~ III 1 Posiadam udziafy w sp6fkach handlowych - nalety poda6 liczb~ i emitenta udziaf6w: r::~~?91:: s~y udziajy te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udziaj6w w sp6jce: Z tego tytufu osiqgnqjem(~jam) w I'Oku ubiegjym doch6d w wysokosci: IV 1 Posiadam akcje w sp6jkach handlowych - nalety poda6 liczb~ i emitenta akcji: r::~~ 99~ s:':y akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6fce: Z tego tytufu osiqgnqjem(~fam) w roku ubiegfym doch6d w wyso'kosci: www,signformpl Sp Z 00, BOK@signformpl, tel/fax (0-22) , (0-22)