wpryneto p1 e e-/ott/"rg REFEHS?SffiRADY oswlaoczenre ur"jiitiifrlliitti"eo radnego e ",l,tq czesc A, Janrzelpodpisany(a) =JU.iAN, fr{)nctsz K KtOpn

Transkrypt

1 REFEHS?SffiRADY oswlaoczenre ur"jiitiifrlliitti"eo radnego wpryneto,rr' r' ; ::HJ:i;: s"rs e ",l,tq \ MAJATKOWE gminy d.i(a. dnia lq.!.?.../p4 lrr Uwaga: 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk. 2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisa6,,nie dotyczy". 3. Osoba sktadajqca o6wiadczenie obowiqzana jest okre5lid przynale2no66 poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochodow i zobowiqzaf do majqtku odrqbnego i majqtku objgtego mat2eriskq wsp6lno6ciq majqtkowq. 4. O6wiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju iza granicq. 5. O6wiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje r6wnie2 wierzytelnosci pienig2ne. 6. W czg6ci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B za6 informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca poto2enia nieruchomosci. czesc A, Janrzelpodpisany(a) =JU.iAN, fr{)nctsz K KtOpn 7 n ) J (e,-;\mrona t nazwisk oraz nazwisko roiewe) t / urodzony(a)!.1y4, /,) e \4. *. JZQatfotl.A(. "./ pozapoznaniu siqz przepisamiustawyzdnia 8 marca 1990 r. osamorzqdzie gminnym (Dz. U. z2aa1 r: Nr142,poz orazz2002r. Nr23,poz.22A,nr62,poz.558,Nr113,po2.984,Nr153,po i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art.24h tej ustawy oswiadczam, Ze posiadam wchodzqce w sklad malzeriskiejwspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrqbny. L Zasoby pieniqzne: - srodki pienigzne zgromadzone w walucie polskiej p1 e e-/ott/"rg sroor<i pienie;;".s';;;j';;;;;;rr"ie on."1 fr t fi i?g prpi"ry *"rt"t"i"*u mte na kwotg

2 lt. 1.Dom o powierzchni,,4.5o-... m2; o wartos c:i:....y.0.(.o-.2o. tytul prawny rl- T "" " '...U.5.P.o.d urfu5*o-f e... z.z.q.n.a". 2. Mieszkanie o powierzchni: m2, o wartosci: t t l. e :t ilfuah_ase', 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa lnne nieruchomosci: powierzchnia:... rolte o wartosci:. 3 at9?9. rodzaj zabudowy: rtu-4*f, n/t tytur prawny,... ;?uiq -,4-,qU.. 16/A?.tt'rt.?-?P.; z-o...!'t..qr.... Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym pzychod i dochod w wysokosci:... *''L"&9'7 o wartosci: llt. 1 Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiqbiorc6w, w kt6rych uczestniczq takie osoby - nale2y podac liczbg i emitenta udzialow: t rule w e. svy' otofa { "u ",-H udzialy te stanowiq pakiet wigkszy niz 10 o/o udzialow w spolce: Z tego tytulu osiqgnqlem(glam)w roku ubieglym doch6d w wysokosci 2 Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczbq i emitenta udzialow

3 'Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam)w roku ubieglym dochod w wysoko6ci: tv. 1. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsigbiorcow, w ktorych uczestniczq takie osoby - nalezy podac liczbg i emitenia akcji: akcje te stanowiq pakiet wigkszy niz 10 % akcji w spolce: Z tego tytulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: 2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych - nalezy podai liczbg i emitenta akcji. n*lu d-k'* Z tego tytutu osiqgnqlem(qlam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabylem(am) (nabyt m6j malzonek, z wylqczeniem mienia przynateznego do jego majqtku odrgbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostki -amoriqou terytorialnego, icfr zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegalo z-byciu w drodze przetargu - nalezy poda6 opis mienia idatq nabycia, od kogo: /n4l "/" vt. 1 Prowadzq dzialalno56 gospodarczq (nalezy - osobiscie poda6formq prawnq i przedmiot dzialalnosci): ( tzl e. *lfv - wspolnie z innymi osobami

4 Z tego tytulu osiqgnqlem(gtam)w roku ubieglym przych6d idochod w wysokosci:..., Zarzqdzam dzialalno5ciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac formq prawnq i przedmiot dzialalnosci):... osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiqgnqlem(gtam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: vil. W spolkachandlowych (nazwa, siedziba spolki): ' ' ' : jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):...: jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...,. Z tego tytulu osiqgnqlem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci vill. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajgi, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu....<e.l$?.is5..4o-*aeg :.3I6, 6e 1,, Z-o a Yn-/. /re?reb st4,/.9/ n ost, tx. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zt (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markq, modet i rok produk c1iy....(l-5.p.g'h.q,fua2o1o. s%rro o o/,,. Opo,b, 4

5 p,:o-'lqa /SSE X. Zobowtqzanra pieniqzne o wartosci powyzej zl, w tym zacrqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku zlakim zdarzeniem, w jakiejwysokosci) 4t- &* /f

6 czesc B Powy2sze oswiadczenie skladam Swiadomy(a), i2 na podstawie art. 233 g 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnojci. 6nD z.p(/,a ( miejscowo6e, data) 'l 5r'le.arq ikg-ks ( podpis)