4. O5wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju iza granicq.

Transkrypt

1 i. "l: f il F, Kplb..qszp.w.a.., dnia....9f..9i,?p.1g.... r. (miejscowos6) Uwaga: 1. Osoba skladajqca o5wiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego izupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk. 2. Je2eli,poszcze_g6lne rubryki nie znajduje w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisad "nie dotyczy". 3. O-soba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okresli6 przynale2no66 poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqiaf do majqtku odrgbnego i majqtku jo;9t6go mat2efiskq wsp6lno6ciq majqtkowq. 4. O5wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju iza granicq. 5. oswiadczenie majqtkowe obejmuje r6wnie2 wieizytelnosci pienig2ne. 6. W czg5ci A oswiadczenia zawarte sq informacjejawne, w czgsci B za5 informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomosci. czesc A Ja, nizej podpisany(a) roygrl-olryh!9i:i.(l.lryi:!t9.i9ggy: :!y3!ei9,e (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodower Kolbuszowej Urzqd Miejski w Kolbuszowei, Sekretarz e zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siq : dziaralnosci no,ooo"l$'i?11il,:#iia$ il;*j"'t'frii:,j"'?3.' ; :n;aiii:t:,:',"#1jtg? ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samozqdzie gminnym (Dz. U r. poz.1875), zgodnie zart.z4h tej ustawy o5wiadczam, ze posiadam wchodzece w sklad malzer'rskiej wsp6lnoscl- majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrgbny: I. Zasoby pienigzne: - srodki pienigzne zgromadzone w walucie polskiej:.7..5q :..palzenpka.wtp.qlng$g.$.qj?tkq.w?... Srodki pienigzne zgromadzone w walucie obcei:...,{r.i.9.dqlygay papiery wartosciowe: nie dotyczy.na kwotg: llp..4gly.c.4y

2 ll. 1. Dom o powierzchni: m2, o wartosci:?9.q.9q9.... tytut prawny:.$d.?gtqh?.yp9ll9i9 ir.rdatkowa 2. Mieszkanie o powierzchni:nip..dstvcz:yvf, o wartosci:..q.ig.9g.1v..qlv-... tytul prawny:.4-e..4g1yqgy. 3. Gospodarstwo rolne: rodzalgospodarstwa:...li9.99ty9?.y... o warto5ci:..1.'.9. g-ol.y9?y.. rodzal zabudowy:.tle.q.q!y9.?y,. tytul prawny: y9?t..., powierzchnia:l.i9.gg1y9-2y... Z tego tytulu osiqgnqtem(9lam)w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:...ljg.dglygly 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:...1'...4gipl.he.qp.qy..9,.\?l.hazabudowanadomemyy$.1911i9+y..rll.ypkl:.11,.1,......?....9-,i{51g pgy, 9,1.9.1 ll ilt. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - nalezy poda6 liczbg i emitenta udzialow: tie qege?y Z tego tytutu osiqgnqtem(qlam)w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:..liq.dqiyqzv_.. tv. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podai liczbq i emitenta akcji: +i.9 de.ty.q?.y akcje te stanowiq pakiet wigkszy ni j0% akcji w spolce: Z tego tytulu osiqgnqtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:..li.q.qglyg?.y V. Nabylem(am) (nabyt moj malzonek, zwylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrgbnego) od Skarbu Paristwa, innej pafrstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nastgpujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i datq nabycia, od kogo: tr.ig.qg.tyg.z,y

3 vt. 1. Prowadzg dzialalno5c gospodarczq2 (nale2y podai formg prawnq i przedmiot dzialalnosci): lig..q.qlyg.?y... lrig.qrqlyg?y... - osbbiscie..{.9. q-olj:?.y. Z tego tytulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:..$.g.{gly..qzy 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podad formq prawnq i przedmiot dziatatnosci):...nig..q9\y92y... nie dotvczv '...,,,...,,,.:..,,i...,...,. - osobiscie ty91y..... Z tego tytulu osiqgnqlem(qtam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:..lj.q.dg.tyg?y vil. 1. W sp6lkach handtowych (nazwa, siedziba spolki):...lig.4.gtyg.?y ztego tytutu osiqgnqlem(qlam)w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:...+i9.q.9!y9.?y 2. W sp6ldzielniach: i.q.d9.tje?y - jestem czfonkiem zarzqdu (od kiedy):..li_e.ggll93y - jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):..lj.q.gglygly Z tego tytulu osiqgnqtem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:.li9.gg1y9zy..

4 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnos6 gospodarczq:.hg.$gfy.c.qy - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.lig.ggjy.gly... Z tego tytulu osiqgnqtem(gtam)w roku ubiegtym dochod w wysokosci:.tig.9.9gg?y. vilt. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalno6ci zarobkowej lub zajg6, z podaniem kwot uzyskiwanychzkazdesotytutu:..,.].1.7.!.1, ;.{gghg{.bsl.t.q.??9!99q.94.1,q1..?.q q..1.1.,9?,?91.9.:....wvllp.s-o.4.49.{'ls.qrp.?.dq.9.qthq.ws.wvteelqgzenig..{e.92rrs.v.lylyly.z.stmqir.ieti?..y.v-rze{zis.mip,iqliip..w.s.qlhre.?9yei.: mal2ef ska wsp6lno3i maj 4tkowa tx. Skfadniki mienia ruchomego o warto$ci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac markq, modet i rok produkcliy:...fh99.l.9gl.qyie;.? ndrg.+t$g ylpg.l.l.9t9.n9j.?1h9yg......tsygle.9grgll+.;..?9 l.-0. _. n4.4e.tq1i?, wwgh.qie. slpi.ilkew.?. X. Zobowiqzania pienigzne o warto5ci powyzej zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):....rie..4elye.?y

5 Powy2sze oswiadczenie skladam Swiadomy(a), i2 na podstawie art.?gg g 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. ffiiie 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwiezgcej, w formie izakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowycn.