M\\JO. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 y WPtYN^tO - SEKRf itariat URZ^DU Nr ewid ix5xl... _aij2,4mft Data zatqcznikdwu,. Podpla J^.._ OSWIADCZENIE MAJATKOWE ra (miejscowosc) dnia Uwaga: 1. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupetnego wypetnlenia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wplsac "nie dotvczv". 3. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowlqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych smadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do maj^tku odr^bnego i majqtku obj^tego matzehskq wspolnosciq majqtkow^. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju I za granicq. 5. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W czqsci A oswiadczenia zawarte sq Informacje jawne, w cz^scl B zas Informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. "niljpodpisany(a).!k.vu.a... y.^,^ Mh^M^.,,,d,ony(a) ')&B^m^.<T:::::::^ w M^ito,. ^9^. M\\JO. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w swad mafzehskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowiqce moj majqtek odr^bny: I. > Zasoby pieni^zne: - srodki pieni^zne zgromadzon/e w walucie polskiejl - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: - papiery wartosciowe: na kwot?:

2 1. Dom o powierzchni: -...^Q..^ ^^..^ cn?,, o wartosqi;... warto^qi;... J.!..-r:. Ji^.Q.':.!Q.CQ.. tytuf prawny: ktoap.c^.si; 2. Mieszkanie o powierzchni: m^, o wartosci: tytut prawny: fimiimwo. 3. Gospodarstwo rolne: A P id r> l/i rodzaj gospodarstwa;...^_jx\^^, powierzchnia: L/,.fof f.!.7fr;.. o wartosci: 5U...W.0. rodzaj roazaj zaouaowy: zabudowy: V'T--^ ^-v... n tytut prawny:... Z tego tytutu osiqgnq em(?tam) w roku ubiegtym przyctiod i doctiod w wysokosci: 4. Inne nieructiomosci: powierzchnia:, o wartosci:... tytut prawny: III. 1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczb^ i emitenta udziatow: ([M,L. udziaty te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osiqgnqtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:. 2. Posiadam ^^'^^^ in^iych^potkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta udziatow: Z tego tytutu osiqgnqtem{?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:.../.vs/i.vi la^r^.y^m/... IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, {sjd.l-.s&'sl. w kt6rych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczb^ i emitenta akcji: akcje te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce:. Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ' 2. Posiadarh akcje wjinnych spotkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta akcji 1 tego tytutu osiqgngtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:

3 V. Naby<em(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majgtku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorlalnego, ich zwiqzkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolltalnego nastqpujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: /lu..t djij^m^ VI. 1. Prowadze dziatalnosc cospodarczq (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dziatalnosci):, - osobiscie. - wspolnie z innymi osobami ^SA^...^^^^:/^^^... Z tego tytutu osiqgngtem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2, Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac forme prawnqi przedmiot dziatalnosci):.au.i - osobiscie JJA.S.^. i - wspolnie z innymi osobami.. Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:...jia<(>.c^j^.lrf W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ixl.. i^jq/^ ^Sj. fja.l'. H^Jo.: Z tego tytutu osiqgn^tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ^\..QL^. ^..^!)^.. Vlfl. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzysklwanych z kazdego tytutu:

4 IX. SWadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji): X. Zobowiqzania pieni^zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciggni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): iiiniliimiiiftiitiiiinint linn IIII'

5 CZ^Sd B Adres zamieszkania osoby sktadajgcej oswiadczenie:... IVIiejsce potozenia.nieruchomosclwymienionych w punkcie II cz^sci A (adres): Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data)?^w.,0'.im!.!;^ (podpis)