...I. (mie j scowosc)

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJ~TKOWE czlonka zarzqdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego powiatowq osobq prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu starostyl... &kp&t'~...i (mie j scowosc) dnia d!z?.?:@?? r. Uwaga : 1. Osoba skzadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupeznego wypeznienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszciegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac "nie dotyczyv1. 3. Osoba skzadajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleinosc poszczegolnych skzadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majqtku odrenego i majqtku objetego mazienskq wspolnosciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniei wierzytelnosci pieniqine. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skzadajqcego oswiadczenie oraz miejsca pozoienia nieruchomosci. Ckd~&'& Ja, nizej podpisany(a),... &B&/& (imiona i nazwisko oraz urodzony (a Afj. w ~!?..(Y*.c / (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samoqzadzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz ,

2 zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace + +.,.,.. lub stanowiace moj majatek odrebny: Zasoby pienieine: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:... I - Srodki pienieine zgromadzone w walucie obdej:... y a na kwotq:... - papiery wartoiciowe:.../....&..&y m / 1. Dom o powierzchni:... m2, o wartosci:......q8.m..r 2. Mieszkanie o powi rzc n$ 'S'$... m2, o wartobci: tytul prawny:... tytul prawny :.~Pps&& 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia:... o wartosci:... / rodzaj zabudowy: tytul prawny: Z tego tytulu osiqgnalem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: Inne nieruchomosci: powierzchnia:... o wartosci:...:......m:ip,m tytul prawny:.../... l Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow: udzialy te stanowia pakiet wiqkszy niz 10% udzialdw w spolce:... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:

3 IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: j":::::::: 22::qw akcje te stanowia pakiet wiqkszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytulu osiagnalem(qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... v. Nabylem (am) (nabyl moj malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrqbnego) od Skarbu Pafistwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego,'ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac form? prawna i przedmiot dzialalnosci): '::::::~:.:8qq:::: - wspolnie z innymi osobami..... Z tego tytulu osiagnalem(?lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:... Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (naleiy podac form? prawna i przedmiot dzialalnosci): wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiagnalem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):...

4 - jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : Z tego tytulu osiagnalem(e1am) w roku ubieglym dochod w wysokosci: W spbldzielniach: //w...: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzo /' czej3 (od kiedy): '/... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnalem(e1arn) w roku ubieglym dochod w wysokosci: W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): /::::: jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnalem(e3arn) w roku ubieglym dochod w wysokosci: VIII. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyiej zlotych (w przyphdku pojazdow mechanicznych naleiy podac marke, model i rok produkcji):...

5 X. Zobowiqzania pieniqine o wartosci powyiej zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... Powyisze oswiadczenie skladam Swiadomy(a), ii na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. A, " (miejscowosc, data) ' NiewlaSciwe skreslic. Nie dotyczy dzialalnosci wytwbrczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.