Magdalena Mariola Kawalows ka rod. Makows ka (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 w6jta, zastqpcy w6jta, sekretarra gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarrqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta1 Uwaga:... Serock, dnia r. (rniejscowo.46) 1. Osoba sktadajqca ogwiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupehego wypelnienia katdej z rubryk. 2. Jeteli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalely wpisac & dotvczv". 3. Osoba skladajqca 08wiadczenie obowiqzana jest okreblic przynaletnosc poszczegdlnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzali do majqtku odrqbnego i majqtku objqtego maneliskq wsp6lnobciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje rdwniet wierzytelnosci pieniqtne. 6. W czqsci A ~Owiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego 08wiadczenie oraz miejsca pdotenia nieruchomosci. Ja, ni2ej podpisany(a),... Magdalena Mariola Kawalows ka rod. Makows ka (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r. ~ultusk Urzad Miasta i Gminy w Serocku Kierownik Referatu Spraw Obywatelskich.. Klero.wnik... ~r=.e.d~f.~~.s.f;an*... Cxwiln.ee~~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pe+niqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, te posiadam wchodzqce w sktad maltehskiej wsp6lnobci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrebny: Zasoby pieniqtne: -Srodki pieniqtne zgromadzone w walucie polskiej: ooo zx - Srodki pieniqine zgromadzone w walucie obcej:... nie ~ O ~ I C Z ~ - papiery wartosciowe: nie dotycz~ nakwotq:... nie Sp. z o.o., e-rnail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 1. Dom o powierzchni: 80 m2, owartdci: ZI tytul prawny: wkasno5c Mieszkanie o powierzchni: nie dotyczy rn2,0warfosci: nie dotyczy tytul prawny: nie dotyczy Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: rolne, powierzchnia: 9 ha o wartosci: ZI... rodzaj zabudowy: siedlisko... tytul prawny:... wiasno56 Z tego tytulu osiqgnqiem(qtam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokobci:... o 4. lnne nieruchomosci: powierzchnia: 1500 m2 "... o wartosci: o ZI la 1. Posiadam udzialy w spmach handlowych - naleiy podac liczbe i emitenta udzial6w: udzialy te stanowiq pakiet wiekszy nit 10% udzial6w w spdce: nie ~ O ~ X C Z X..."... N. 1. Posiadam akcje w spdkach handlowych - naleiy podac liczbe i emitenta akcji: Owww.signform.pl Sp. z o.o., BOK@s&nfonn.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 Nabylem(am) (nabyl m6j malionek, z wylqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:... nie dotyczy 1. Prowadze dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):... nie dotyczy -0sobiScie: nie dotycz y... -wsp6lnie z innymi osobami:... nie dot yc zx Z tego tytulu osiqgnqlem(e(am) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: nie ~ O ~ X C Z ~ Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pdnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalety podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):.fa.!?... de!xc.=.x... -0sobiScie:... nie dotycz y... -wsp6lnie z innymi osobami: nie ~ O ~ ~ C Z X... Z tego tytucu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym przychod i doch6d w wysokosci:... nie ~O~XCZI... -jestem czbnkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie ~ O ~ X C Z ~... Z tego tytulu osiqgn%em(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O ~ ~... C Z Y 2. W spddzielniach: cd Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 I jestem czlonkiem zarqdu (od kiedy):... nie dot ~ CZX -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiiy):... nie dot xc zx Z tego tytulu osiqgnq+em(+m) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... nie dotycz~...mm.m...w W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq... nie dotycz~... -jestem cztonkiem zanqdu (od kiedy): nie dot ~ CZX... Z tego tytulu osiqgnqlem(@am) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... nie ~ O~YCZX... MIL lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajqc, z podaniem kwot uzyskiwanych Z katdego tytuh: zatrudnienie w Urzedzie Miasta i arniny w Serock ,60 zl... umowa zlecenie 1 985,80 zl... Zakkadowy Fundusz Swiadczen Socjalnych 820! zl DC Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyiej dotych (w przypadku pojazddw mechanicznych nalety podac mark?, model i rok produkcji):... samoch6d OSO~OWX Hyundai i30... rok prod cqwww.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, td./fax. (0-22) , (0-22)

5 X Zobowiqzania pieniqzne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): nie dotycz y... (D w.signform.pl Sp. z o.o., smail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6 Powytsze odwiadczenie skladam Swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.... Serock, r. (rniejscowosc, data) ' NiewlaSciwe skreslic Nie dotyczy dziatalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych sp6idzielni mieszkaniowych. 0www.signform.pl Sp. z o.o., BOK@slgnform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)