Choroby koœci i zatoki szczêkowej

Transkrypt

1 Choroby koœci i zatoki szczêkowej Rozdzia³ Cho ro by ko œci Cho ro by za to ki szczê ko wej 137 Test: py ta nia 144 Test: od po wie dzi 148 Wpro wa dze nie W roz dzia le om wio ne s¹ pod sta wy ana to mii oraz cho r b ko œci twa rzy i za to ki szczê ko wej. Wiêk szoœو cho r b szczêk jest zê bo - po chod na, ale mo g¹ byو r w nie one ob jê te pro ce sa mi og l - no ustro jo wy mi oraz miej sco wy mi pa to lo gia mi po cho dze nia nie - zê bo we go. Opi sa ne s¹ tak e ce chy kli nicz ne i ra dio lo gicz ne zmian nie za kaں nych oraz ich ob raz pa to lo gicz ny i le cze nie. Za - pa le nia i za ka e nia ko œci om wio ne s¹ w roz dzia le 4. W za to ce szczê ko wej roz wi ja j¹ siê pro ce sy za pal ne, tor bie - le i gu zy, czê ste s¹ tak e kon se kwen cje pa to lo gii zê bo wych oraz pro ce dur lecz ni czych. Zmia ny pa to lo gicz ne za to ki szczê ko wej nie rzad ko prze ja wia j¹ siê b lem zê b w. 7.1 Cho ro by ko œci Ce le na ucza nia Czytelnik powinien znaو: prawid³ow¹ strukturê koœci szczêk, proces tworzenia koœci, cechy kliniczne i radiologiczne chor b, kt re mog¹ wystêpowaو w koœciach szczêk, metody leczenia tych chor b. Prawid³owe koœci szczêk Ko œci szczê ki i u chwy w pra wi d³o wych wa run kach nie za wie ra j¹ na b³on ka zê bo tw r cze go ani pêcz k w na - czy nio wo -ner wo wych. Wiêk szoœو cho r b szczêk jest po cho dze nia zê bo we go, lecz mo g¹ tu r w nie wy stê - po waو miej sco we zmia ny nie zê bo po chod ne oraz za - bu rze nia zwi¹ za ne z cho ro ba mi og l no ustro jo wy mi. Koœو u chwy sk³a da siê z war stwy ko ro wej oraz be lecz ko wa ne go rdze nia. W okre sie roz wo jo wym wo - k ³ œli nian ki pod u chwo wej mo e two rzyو siê za g³ê - bie nie w war stwie ko ro wej. Na zdjê ciu RTG wi docz - ne jest ja ko ob szar prze ja œnie nia w oko li cy k¹ ta u - chwy na zy wa ne do³ kiem Staf ne (ryc. 79). Tê pra wi - d³o w¹ struk tu rê ko œci, znaj du j¹ c¹ siê po ni ej ka na ³u zê bo do ³o we go dol ne go, mo na nie kie dy myl nie po - trak to waو ja ko tor biel kost n¹. In n¹ wa n¹ pra wi d³o - w¹ struk tu r¹ jest wa³ u chwo wy. Wa ³y s¹ g³ad ki mi wy nio s³o œcia mi kost ny mi, wy stê pu j¹ cy mi na jê zy ko - wej po wierzch ni u chwy po ni ej k³ w/zê b w przed - trzo no wych (ryc. 80). Czê sto wy stê pu j¹ obu stron nie i mo g¹ sk³a daو siê z po je dyn czej, po dw j nej, a na wet po tr j nej wy nio s³o œci. Szczê ka, two rz¹c za to kê szczê ko w¹ opi sa n¹ da lej w tym roz dzia le, by wa cza - sem bar dzo spneu ma ty zo wa na. Pod nie bie nie twar de two rzy siê po przez unie sie nie i zla nie p³y tek za rod - ko wych. W li nii po œrod ko wej mo e two rzyو siê wy nio - s³oœو okre œla na ja ko wa³ pod nie bien ny. Za r w no wa³ pod nie bien ny, jak i ha czyk skrzy d³o wy mo g¹ byو po wo dem za nie po ko je nia nie kt rych pa cjen t w i wy - ma gaو wy ja œnie nia i uspo ko je nia. Pod wzglê dem hi sto lo gicz nym koœو sk³a da siê ze zmi ne ra li zo wa nej ma cie rzy ko la ge no wej za wie ra j¹ - cej oste ocy ty. Jest zor ga ni zo wa na w ze wnêtrz n¹ war - stwê ko ro w¹ oraz we wnêtrz n¹ war stwê rdze nio w¹ (be lecz ko wa n¹), kt ra ada ptu je siê do dzia ³a nia na - prê e (ryc. 81). Po wierzch nie œr d kost ne s¹ wy œcie - lo ne kost ny mi ko m r ka mi wy œcie la j¹ cy mi; prze bu do - wa za cho dzi po przez sko or dy no wa n¹ w po szcze g l - nych jed nost kach me ta bo licz nych ak tyw noœو osteo - kla st w (ko m rek re sor bu j¹ cych koœو) i oste obla - st w (ko m rek two rz¹ cych koœو). Koœو jest po kry ta okost n¹, kt ra w wie lu miej scach ja my ust nej two rzy ci¹ g³oœو zb³o n¹ œlu zo w¹. Una czy nie nie ko œci po cho - dzi z na czy okost nej oraz prze strze ni szpi ko wych. W ko œciach szczêk mo e znaj do waو siê szpik t³usz - czo wy i krwio tw r czy. Go je nie z³a ma ko œci oraz zê bo do ³ w po eks trak - cjach od by wa siê w po dob ny spo s b, po le ga j¹ cy na roz pusz cze niu skrze pu krwi, two rze niu utka nia kost - ne go na w³ k ni stym rusz to wa niu i na stê po wej prze - bu do wie, po zwa la j¹ cej uzy skaو pra wi d³o w¹ ar chi tek - to ni kê. W zê bo do ³ach r w no le gle za cho dzi na b³on ko - wa nie. Prze bu do wa wy rost ka zê bo do ³o we go prze bie - ga jesz cze d³u ej, po wo du j¹c osta tecz nie za okr¹ gle - nie jego grzbie tu. Lamina dura mo e byو wi docz na ra - dio lo gicz nie na wet do dw ch lat od eks trak cji. 129

2 ROZDZIA SIسDMY: Choroby koœci i zatoki szczêkowej Ryc. 81 Struktury koœci widoczne na przekroju histologicznym w ma³ym powiêkszeniu. 130 Ryc. 79 Do³ek Stafne. Radiogram pokazuje typowy wygl¹d dobrze odgraniczonego przejaœnienia z obrze em z koœci korowej poni ej kana³u zêbodo³owego dolnego. A B Ryc. 80 Wa³ uchwowy. A wygl¹d kliniczny, B zdjêcie zgryzowe uchwy pokazuj¹ce obustronn¹ wynios³oœو warstwy korowej koœci po stronie jêzykowej. agodne zmiany w³ k ni sto -kost ne a god ne zmia ny w³ k ni sto -kost ne cha rak te ry zu j¹ siê za stê po wa niem pra wi d³o wej ko œci tkan k¹ w³ k - ni st¹ za wie ra j¹ c¹ zmi ne ra li zo wa n¹ ce men to wo -kost - n¹ ma cierz. Dys pla zja w³ k ni sta Dys pla zja w³ k ni sta jest spo wo do wa na mu ta cj¹ ge - nu GNA S1. Pra wi d³o wa koœو zo sta je za st¹ pio na tkan - k¹ w³ k ni st¹, kt ra z ko lei pod le ga stop nio we mu uwap nie niu. Zmia ny mo g¹ do ty czyو po je dyn czej lub wie lu ko œci. U oko ³o 30% cho rych zmia ny wy stê pu j¹ w wie lu ko œciach. Ob raz kli nicz ny. Za jê ta koœو lub ob szar ko œci ule - ga bez bo le sne mu roz rze dze niu. In ne ob ja wy s¹ nie - licz ne, ale je œli za jê ta jest pod sta wa czasz ki, mo g¹ wy stê po waو ob ja wy neu ro lo gicz ne, praw do po dob nie na sku tek uci sku na otwo ry czasz ko we. W szczê kach czê sto ob ja wy do ty cz¹ erup cji zê b w i za bu rze zgry - zu. Dys pla zja w³ k ni sta wy stê pu je dwa ra zy czê œciej w szczê ce ni w u chwie. Za zwy czaj jest jed no stron - na, cho cia mo e jed nak zaj mo waو licz ne ko œci twa - rzo czasz ki i prze wa nie po wo du je wi docz n¹ asy me - triê twa rzy (ryc. 82). Cho ro ba roz wi ja siê w dzie ci - stwie z re gu ³y przed 10 r.., nie wy ka zu je pre dy lek cji do p³ci (z wy j¹t kiem ze spo ³u Al bri gh ta). Zwy kle we wcze snym wie ku do ro s³ym na stê pu je zwolnie nie pro - ce su, ale de for ma cje po zo sta j¹. Po staو dys pla zji w³ k ni stej obej mu j¹ ca wie le ko œci cha rak te ry zu je siê jesz cze do dat ko wy mi ob ja wa mi kli nicz ny mi. Wy r nia siê tu taj dwa ze spo ³y: Jaf fe a i Al bri gh ta. W ze spo le Jaf fe a za jê tych jest wie le ko - œci i wy stê pu j¹ zmia ny pig men ta cyj ne na sk rze w po sta ci plam (zmia ny w ko lo rze okre œla nym ja ko ka wa z mle kiem). W ze spo le Al bri gh ta, kt re go nie - ty po woœو po le ga na tym, e wy stê pu je nie mal wy ³¹cz -

3 Choroby koœci Ryc. 82 Kliniczne cechy dysplazji w³ knistej. nie u ko biet, zmia nom kost nym to wa rzy sz¹ r ne nie pra wi d³o wo œci en do kry no lo gicz ne w po sta ci przed - wcze sne go doj rze wa nia p³cio we go, nad czyn no œci tar - czy cy czy nad czyn no œci przy tar czyc. Ob raz hi sto pa to lo gicz ny. Wy gl¹d hi sto pa to lo gicz - ny zmian za le y od eta pu roz wo ju cho ro by. Po cz¹t ko - wo pra wi d³o wa tkan ka kost na jest za stê po wa na ko - m r ko w¹ tkan k¹ w³ k ni st¹, w kt rej w mia rê po stê - pu cho ro by two rz¹ siê nie re gu lar ne wy spy i de li kat ne be lecz ki me ta pla stycz ne go utka nia kost ne go. W mia - rê doj rze wa nia zmia ny, w tym r w nie tkan ki ³¹cz - nej, za czy na prze wa aو ko la gen, na to miast koœو ule - ga prze bu do wie i przyj mu je po staو blasz ko wa t¹. Zmie nio ne ob sza ry s¹ sia du j¹ z pra wi d³o wym utka - niem kost nym. Ob raz ra dio lo gicz ny. W ob ra zie tym wi docz ne jest: po sze rze nie ko œci, zmie nio ny ry su nek be le czek kost nych, og l nie s³a bo wi docz ne brze gi. Po cz¹t ko wo za jê ty ob szar jest czê œcio wo prze pusz - czal ny dla pro mie ni rent ge now skich (wi docz ny ja ko prze ja œnie nie), co od zwier cie dla obec noœو kom po - nen ty w³ k ni stej. W mia rê two rze nia ko œci sta je siê bar dziej nie prze pusz czal ny dla pro mie nio wa nia. Za - uwa al na jest zw³asz cza zmia na wzo ru be lecz ko wa - nia ko œci: be lecz ki s¹ bar dzo ma ³e i cien kie, da j¹c ob - raz ko œci opi sy wa ny ja ko ma to we szk³o, cho cia czê sto ob ser wu je siê tak e grub sze be lecz ko wa nie po - r w ny wa ne z wy gl¹ du do od ci sk w pal c w lub sk r ki po ma ra czo wej (ryc. 83). W ob sza rach uzê - Ryc. 83 Zdjêcie oko³owierzcho³kowe pacjenta z dysplazj¹ w³ knist¹ szczêki po prawej stronie. Wok ³ korzenia zêba przedtrzonowego brak lamina dura, a koœو ma odmienny wygl¹d z homogennym, delikatnie punktowanym wzorem beleczek. bio nych ko lej nym, czê sto ob ser wo wa nym ob ja wem jest utra ta lamina dura. Wraz z wie kiem zwiêk sza siê nie prze pusz czal noœو zmian dla pro mie nio wa nia rent - ge now skie go. Z re gu ³y ob sza ry zmie nio ne ³¹ cz¹ siê p³yn nie z ota cza j¹ cym pra wi d³o wym utka niem kost - nym, cho cia zmia ny wy stê pu j¹ ce w u chwie cza sem ma j¹ bar dziej za zna czo ne brze gi. Po stê po wa nie. Nie ma ide al ne go le cze nia dys pla - zji w³ k ni stej. W przy pad ku ma ³ych zmian w³a œci wa mo e byو je dy nie ob ser wa cja. Jed nak po ja wie nie siê ob ja w w neu ro lo gicz nych lub znie kszta³ ce jest wska za niem do pod jê cia le cze nia, w tym r w nie chi - rur gicz ne go. Za bieg chi rur gicz ny po le ga na re kon tu - ro wa niu ob sza r w zmie nio nej ko œci lub re sek cji z na - stê po w¹ re kon struk cj¹. Le cze nie far ma ko lo gicz ne mo e obej mo waو po da wa nie le k w in ak ty wu j¹ cych oste okla sty (bi fos fo nia n w), co ogra ni cza in wa zjê zmian do pra wi d³o wej ko œci. Le cze nie pro wa dzi za - zwy czaj le karz og l ny, przy czym na le y braو pod uwa gê nie po ¹ da ne efek ty dzia ³a nia tych le k w, zw³asz cza u dzie ci. W³ k niak ce men to kost nie j¹ cy W³ k niak ce men to kost nie j¹ cy ma hi sto pa to lo gicz nie wie le cech wsp l nych z dys pla zj¹ w³ k ni st¹, pod wzglê dem kli nicz nym i ra dio lo gicz nym jed nak znacz - nie siê r ni. Za zwy czaj ma cha rak ter ³a god ne go no - wo two ru umiej sco wio ne go w ko œci. Ob raz kli nicz ny. W³ k niak ty po wo wy stê pu je u os b m³o dych p³ci e skiej, za zwy czaj w u chwie. Kli nicz nie wy ka zu je ce chy no wo two ru ³a god ne go, po - wo du j¹c po wo li na ra sta j¹ cy obrzêk i asy me triê twa - rzy. Po wol ny wzrost ozna cza, e war stwa ko ro wa ko - ROZDZIA SIسDMY 131

4 ROZDZIA SIسDMY: Choroby koœci i zatoki szczêkowej œci u chwy po zo sta je nie na ru szo na, tak e obrzêk jest twar dy w do ty ku i nie bo le sny. Ob raz hi sto pa to lo gicz ny. Ob raz hi sto pa to lo gicz - ny w³ k nia ka kost nie j¹ ce go jest po dob ny do ob ser wo - wa ne go w dys pla zji w³ k ni stej, ale w prze ci wie stwie do dys pla zji ob szar zmie nio nych tka nek jest wy raں - nie od gra ni czo ny od ota cza j¹ cej zdro wej ko œci. Ob raz ra dio lo gicz ny. We wcze snych eta pach do - mi nu je kom po nen ta w³ k ni sta, co na da je zmia nie wy gl¹d po dob ny do tor bie li czy li do brze od gra ni - czo ne go prze ja œnie nia oto czo ne go war stw¹ ko ro w¹. Z cza sem po ja wia j¹ siê ogni ska nie prze pusz czal ne dla pro mie nio wa nia, kt re sta j¹ siê co raz licz niej sze, i osta tecz nie ca ³a zmia na jest nie prze pusz czal na dla pro mie nio wa nia (za cie nie nie). Czê sto jed nak po zo - sta je cien ka li nia prze pusz czal na dla pro mie ni X wo - k ³ nie prze zier ne go cen trum. Zê by znaj du j¹ ce siê w ob sza rze zmie nio nej ko œci mo g¹ ule gaو prze miesz - cze niu lub re sorp cji (tak jak w przy pad ku ka dej ³a - god nej zmia ny) Po stê po wa nie. Za zwy czaj wy star cza j¹ ce jest wy - ³usz cze nie zmia ny. 132 Choroba Pageta W cho ro bie Pa ge ta do cho dzi do nie pra wi d³o we go two rze nia i re sorp cji ko œci. Zmia ny za zwy czaj do ty - cz¹ wie lu ko œci, lecz nie kt re ko œci szkie le tu po zo sta - j¹ pra wi d³o we, pod czas gdy in ne s¹ ob jê te r ny mi sta dia mi pro ce su cho ro bo we go. Nie wy klu cza siê wi - ru so wej etio lo gii cho ro by. Ob raz kli nicz ny Cho ro ba Pa ge ta wy stê pu je u os b w œred nim i star - szym wie ku. Ob ja wy kli nicz ne s¹ wy ra zem po wiêk - sze nia i os³a bie nia ko œci, spo wo do wa ne go to cz¹ cym siê pro ce sem pa to lo gicz nym. Po wol nie na ra sta j¹ cy obrzêk ko œci mo e pro wa dziو do zmia ny kszta³ tu i po - wiêk sze nia czasz ki i szczêk (ryc. 84). Znie kszta³ ce nia wi docz ne s¹ szcze g l nie w ko œciach pod da nych fi zjo - lo gicz ne mu ob ci¹ e niu, ob ser wu je siê np. ³u ko wa te wy giê cie ko czyn dol nych i zwiêk sze nie krzy wi zny krê go s³u pa. Mo e wy stê po waو b l, a w przy pad ku za - jê cia pod sta wy czasz ki po ja wia j¹ siê r ne ob ja wy neu ro lo gicz ne. Czê œciej za jê ta jest szczê ka ni u chwa. W prze ci - wie stwie do dys pla zji w³ k ni stej w ko œciach szczêk zmia ny wy stê pu j¹ obu stron nie. Mo e po ja wiو siê szpa - ro wa toœو zê b w, a u yt ko wa na do t¹d pro te za prze sta - je pa so waو. Z po wo du hi per ce men to zy i an ky lo zy eks - trak cje zê b w s¹ trud ne i czê sto po wi k³a ne nad mier - nym krwa wie niem, za ka e niem i po wol nym go je niem ra ny po eks trak cyj nej. Do in nych po wi k³a cho ro by Pa - ge ta na le ¹: nie wy dol noœو ser ca oraz zwiêk szo ne ry zy - ko wy st¹ pie nia miê sa ka, zw³asz cza miê sa ka kost ne go. Ryc. 84 Fotografia kliniczna pokazuj¹ca wyd³u on¹ szczêkê z powodu ekspansji koœci pacjentki z chorob¹ Pageta. Ob raz pa to lo gicz ny W cho ro bie Pa ge ta mo na wy r niو trzy na k³a da j¹ ce siê fa zy. Pod czas pierw szej fa zy do mi nu je ak tyw noœو oste opla stycz na i re sor bo wa na jest pra wi d³o wa koœو, kt ra zo sta je za st¹ pio na do brze una czy nio n¹, bo ga t¹ w ko m r ki w³ k ni ste tkan k¹ ³¹cz n¹. Przy po wierzch - ni ko œci znaj du je siê ob w d ka z ol brzy mich oste okla - st w po zo sta j¹ cych w la ku nach How shi pa. W mia rê trwa nia cho ro by oste oli zie to wa rzy szy oste oge ne za, po nie wa w bo ga to ko m r ko wej tkan ce kost nej two - rzy siê w dru giej fa zie cho ro by no wa koœو. Kom bi na - cja re sorp cji i de po zy cji ko œci da je kla sycz ny wy gl¹d ko œci po r w ny wa ny do mo zai ki (ryc. 85). Li nie za sa - do ch³on ne, kt re two rz¹ za ry sy ka wa³ k w mo zai ki, po ka zu j¹ zwrot ak tyw no œci od re sorp cji ko œci do de - po zy cji. Osta tecz nie w trze ciej fa zie do mi nu je ak tyw - noœو oste opla stycz na i be lecz ki kost ne zle wa j¹ siê ra - zem, pro wa dz¹c do po wsta nia gê stej, skle ro tycz nej i wzglêd nie nie una czy nio nej ko œci. Ce ment w cho ro - bie Pa ge ta jest ob jê ty po dob ny mi zmia na mi po wo du - j¹ cy mi hi per ce men to zê, a w przy pad ku fu zji ce men - tu i ko œci do cho dzi do an ky lo zy.

5 Choroby koœci Ryc. 87 Zdjêcie panoramiczne pacjenta z chorob¹ Pageta. W uchwie widaو wiele gêstych zacienie. Najwiêksze z nich, w okolicy dolnego lewego trzeciego zêba trzonowego, objête by³o zaka eniem i sekwestracj¹. Ryc. 85 Obraz histopatologiczny w chorobie Pageta przypominaj¹cy mozaikê. Ryc. 86 Radiogram wewn¹trzustny uchwy bezzêbnego pacjenta z chorob¹ Pageta. Zwracaj¹ uwagê dwie cechy: zmieniony rysunek beleczek kostnych daj¹cych wra enie linearnego/r wnoleg³ego uk³adu linii oraz obszary gêstego zacienienia (cienie podobne do kwiat w bawe³ny) widoczne mezjalnie i dystalnie. Ob raz ra dio lo gicz ny Wy r nia siê trzy eta py: stadium osteolityczne (przepuszczalnoœci dla promieni X): re sorp cja ko œci po wo du je prze ja œnie nie i za cie nie - nie war stwy ko ro wej ko œci, mo e znik n¹و la mi na dura wo k ³ zê b w; mie sza ny: be lecz ko wy wz r ko œci jest zmie nio ny iczê sto wy gl¹ dem przy po mi na ma to we szk³o lub mo e przy po mi naو uk³ad ³¹ cz¹ cych siê li nii (ryc. 86). W ob rê bie ko œci wi docz ne mo g¹ byو nie - prze pusz czal ne dla pro mie nio wa nia ob sza ry; stadium osteoplastyczne (nieprzepuszczalnoœci dla pro mie - niowania): z cza sem zwiêk sza siê licz ba ob sza r w nie prze pusz cza j¹ cych pro mie ni, kt re po wiêk sza - j¹ siê i ³¹ cz¹ ze so b¹. Ko rze nie zê b w mo g¹ wy ka - zy waو hi per ce men to zê. Zmie nio na cho ro bo wo koœو jest za wsze po wiêk szo - na. Zmia ny wy stê pu j¹ ce w szczê ce obej mu j¹ za to kê szczê ko w¹, po wo du j¹c czê sto jej ca³ ko wi t¹ ob li te ra - cjê (ryc. 87). Po stê po wa nie Przy po dej rze niu cho ro by Pa ge ta na le y ozna czyو stê - e nie fos fa ta zy al ka licz nej w su ro wi cy. Jest ono pod - wy szo ne przy jed no cze œnie pra wi d³o wych po zio mach wap nia i fos fo ra n w. Ob ser wa cja jest wska za na je dy - nie u bez ob ja wo wych pa cjen t w w star szym wie ku. Na to miast w przy pad ku wy stê po wa nia b lu lub ob ja - w w neu ro lo gicz nych po dej mu je siê le cze nie po le ga - j¹ ce na po da wa niu kal cy to ni ny i bi fos fo nia n w, kt re ha mu j¹ ak tyw noœو oste okla st w. Le cze nie spo wal nia po stêp cho ro by, lecz go nie za trzy mu je. Na le y w mia - rê mo li wo œci uni kaو za bie g w chi rur gicz nych w ja - mie ust nej, a w ra zie ko niecz no œci prze pro wa dzaو je wos³o nie an ty bio ty ko wej. Ziarniniak olbrzymiokom rkowy (ziarniniak olbrzymiokom rkowy centralny) Ziar ni niak ol brzy mio ko m r ko wy jest nie no wo two ro - w¹ zmia n¹ w ko œci. Ob raz kli nicz ny Ziar ni niak ol brzy mio ko m r ko wy wy stê pu je prze wa - nie w m³od szej gru pie wie ko wej pa cjen t w (po miê - dzy pierw sz¹ a trze ci¹ de ka d¹ y cia) i czê œciej do ty - czy p³ci e skiej. Za zwy czaj zmia na wy stê pu je w u - chwie z pre dy lek cj¹ do przed nie go od cin ka. Ob ja wia siê wpo sta ci nie bo le sne go obrzê ku, kt re mu mo e to wa rzy szyو prze miesz cze nie zê b w. Ob raz pa to lo gicz ny Po wzglê dem hi sto lo gicz nym zmia na jest iden tycz na jak na dzi¹ œlak ol brzy mio ko m r ko wy (ziar ni niak ol - brzy mio ko m r ko wy ob wo do wy) oraz bru nat ne gu zy w nad czyn no œci tar czy cy (zob. po ni ej) i na pod sta wie ob ra zu kli nicz ne go mu si byو z ni mi r ni co wa na. ROZDZIA SIسDMY 133

6 ROZDZIA SIسDMY: Choroby koœci i zatoki szczêkowej Ziar ni niak ol brzy mio ko m r ko wy cha rak te ry zu je siê obec no œci¹ wie lo j¹ drza stych ko m rek ol brzy mich po - dob nych do oste okla st w, kt re le ¹ w bar dzo una czy - nio nym zrê bie. Ko m r ki ol brzy mie r ni¹ siê roz mia - rem, kszta³ tem, in ten syw no œci¹ bar wie nia oraz licz - b¹ j¹ der. Zr¹b zbu do wa ny z fi bro bla st w jest gê sto ko - m r ko wy i bo ga ty w na czy nia w³o so wa te, kt re s¹ czê - sto bar dzo bli sko zwi¹ za ne z ko m r ka mi ol brzy mi mi. Mo e byو r w nie obec na wy na czy nio na krew i de po - zy ty he mo sy de ry ny. Nie kie dy wi docz ne jest wap nie nie dys tro ficz ne oraz me ta pla stycz ne two rze nie ko œci. Na nie kt rych zmia nach prze gro dy w³ k ni ste roz dzie la - j¹ ogni ska ko m rek ol brzy mich. Ob raz ra dio lo gicz ny Przed sta wia siê ja ko okr¹ g³e lub owal ne, do brze od gra - ni czo ne zmia ny nie oto czo ne war stw¹ ko ro w¹. Czê st¹ ce ch¹ jest roz dê cie ko œci ze œcie nie niem war stwy ko ro - wej, a cza sa mi tak e per fo ra cj¹ i two rze niem mas tka - nek miêk kich. Nie kie dy ob ser wu je siê drob ne zwap nie - nia we wnêtrz ne. Prze miesz cze nie zê b w jest czê ste, na to miast rza dziej do cho dzi do ich re sorp cji (ryc. 88). Po stê po wa nie Bar dzo istot ne jest zr ni co wa nie ziar ni nia ka ol brzy - mio ko m r ko we go z nad czyn no œci¹ przy tar czyc. Za - zwy czaj po moc na jest oce na stê e nia wap nia w su ro wi - cy, kt ry w nad czyn no œci przy tar czyc jest pod wy szo - ny. Pa cjen t w z nad czyn no œci¹ przy tar czyc kie ru je siê do le ka rza og l ne go ce lem dal szej dia gno sty ki i le cze - nia (zob. po ni ej). Na to miast w przy pad ku ziar ni nia - ka ol brzy mio ko m r ko we go za zwy czaj wy star cza j¹ cy jest ki re ta chi rur gicz ny, kt ry mo e wy ma gaو po wt - rze nia w ra zie na wro tu. Cza sa mi ko niecz na jest wiêk - sza re sek cja. Tak jak w przy pad ku ka dej ³a god nej zmia ny kost nej, ra dio te ra pia jest prze ciw wska za na. Osteoporoza Oste opo ro za jest cho ro b¹ cha rak te ry zu j¹ ca siê znisz - cze niem mi kro ar chi tek tu ry ko œci oraz ni sk¹ za war to - œci¹ zwi¹z k w mi ne ral nych w ko œci, co pro wa dzi do zwiêk szo nej kru cho œci ko œci i zwiêk sza ry zy ko z³a ma. Jest to cho ro ba uog l nio na, kt rej skut ki ma j¹ naj - wiêk sze zna cze nie kli nicz ne w od nie sie niu do bio dra, krê go s³u pa i przed ra mie nia, ale r w nie mo g¹ do ty - czyو szczêk. Ob ja wy kli nicz ne Oste opo ro za mo e byو pier wot na lub po ja wiaو siê wt r nie w sko ja rze niu z in n¹ cho ro b¹ lub le cze niem far ma ko lo gicz nym (np. sto so wa niem gli ko kor ty ko ste - ro id w). W da nej po pu la cji wy stê pu je pew na pra wi - d³o wa dys try bu cja gê sto œci mi ne ral nej ko œci (BMD). Oste opo ro zê w kon kret nej ko œci de fi niu je siê ja ko BMD ni szy ni 2,5 stan dar do we go od chy le nia po ni - ej œred niej war to œci dla m³o dej oso by tej sa mej p³ci. Cho ro ba czê œciej do ty czy ko biet. Utra ta mi ne ra ³ w jest przy spie szo na w okre sie me no pau zy oraz po hi - ste rek to mii. Mo e do cho dziو do ob ni e nia wy so ko œci cia ³a, po wsta nia ki fo zy oraz wiêk szej po dat no œci na z³a ma nia. Wskaں nik po wo dze nia le cze nia im plan to - lo gicz ne go by wa ob ni o ny. Ob ser wu je siê sko ja rze nie z utra t¹ ko œci z po wo d w pe rio don to lo gicz nych i re - sorp cj¹ po zo sta ³e go wy rost ka zê bo do ³o we go. Ob raz pa to lo gicz ny Cha rak te ry stycz ne jest œcie cze nie i zmniej sze nie licz by be le czek ko œci g¹b cza stej oraz prze r wa nie ich ci¹ g³o œci. W ko œci ko ro wej na stê pu je œr d kost na i pod o kost no wa re sorp cja, kt ra osta tecz nie mo e po - wo do waو, e hi sto lo gicz nie przy po mi na ona koœو g¹b - cza st¹. A B 134 Ryc. 88 Ziarniniak. A Zdjêcie panoramiczne 20-letniej kobiety, kt ra zg³osi³a siê z niebolesnym obrzêkiem uchwy po prawej stronie i przemieszczeniem zêb w; B zdjêcie zgryzowe tej samej pacjentki, pokazuj¹ce znaczn¹ ekspansjê koœci po stronie jêzykowej i policzkowej. Blaszka korowa koœci w obszarze zmiany jest bardzo cienka, co sugeruje szybki wzrost.

7 Choroby koœci A B Ryc. 89 Fragmenty dw ch bezzêbnych uchw widoczne na zdjêciu panoramicznym. A na dolnej granicy uchwy widaو grub¹ warstwê korow¹; B œcie cza³a warstwa korowa jest typow¹ cech¹ u pacjent w z osteopeni¹ lub osteoporoz¹. Ob raz ra dio lo gicz ny Ob ser wu je siê wiêk sz¹ prze pusz czal noœو ko œci dla pro mie nio wa nia oraz œcie cze nie war stwy ko ro wej. W e brach do cho dzi do z³a ma kom pre syj nych. Dol - ny brzeg u chwy sta je siê cie szy (ryc. 89), a wz r be - lecz ko wy jest rzad ki. Po stê po wa nie Po stê po wa nie obej mu je far ma ko te ra piê, وwi cze nia fi - zycz ne i za le ce nia do ty cz¹ ce sty lu y cia. W le cze niu sto - su je siê hor mo nal n¹ te ra piê za stêp cz¹ (u ko biet), le ki z gru py bi fos fo nia n w, wi ta mi nê D, zwi¹z ki flu oru i in. Nadczynnoœو przytarczyc Nad czyn noœو przy tar czyc jest za bu rze niem hor mo nal - nym, w kt rym uwal nia na jest nad mier na iloœو pa ra - thor mo nu (PTH). Po wo du je to re sorp cjê ko œci i hi per - kal ce miê. Cho ro ba mo e byو pier wot na, spo wo do wa na nad mier n¹ pro duk cj¹ pa ra thor mo nu przez guz przy - tar czyc (za zwy czaj czyn ny hor mo nal nie gru czo lak) lub wy stê pu je wt r nie do hi po kal ce mii spo wo do wa nej nie - pra wi d³o w¹ die t¹, z³ym wch³a nia niem wit. D, cho ro b¹ ne rek lub w¹ tro by. wo du je œcie cze nie war stwy ko ro wej i utra tê lamina dura. Szpik kost ny zo sta je za st¹ pio ny tkan k¹ w³ k ni - sto -na czy nio w¹; mo g¹ roz wi jaو siê gu zy nad czyn no œci przy tar czyc o br¹ zo wym za bar wie niu (ryc. 90). Ob raz ra dio lo gicz ny Wy stê pu je zwiêk szo na prze pusz czal noœو ko œci dla pro - mie nio wa nia, kt ra mo e byو uog l nio na lub zlo ka li - zo wa na. Naj wcze œniej szym ob ja wem jest po do kost no - wa re sorp cja w pa licz kach dal szych. W ko œciach szczêk za zwy czaj na stê pu je utra ta blasz ki zbi tej (lamina du ra) wo k ³ zê b w oraz war stwy ko ro wej wzd³u ka - na ³u zê bo do ³o we go dol ne go. Mo e do cho dziو do de - mi ne ra li za cji war stwy ko ro wej dol ne go brze gu u - chwy. W ca ³ym uk³a dzie kost nym wi docz ne s¹ umiej - sco wio ne, do brze od gra ni czo ne ob sza ry prze ja œnie nia (gu zy br¹ zo we), acz kol wiek s¹ one czêst sze w ko œciach twa rzy ni w in nych czê œciach szkie le tu (ryc. 91). ROZDZIA SIسDMY Ob raz kli nicz ny Cho ro ba za zwy czaj do ty czy os b w œred nim wie ku i czê œciej wy stê pu je u ko biet. Hi per kal ce mia pro wa - dzi do ka mi cy ner ko wej, owrzo dze pep tycz nych, po - wo du je tak e b l ko œci i za bu rze nia psy chicz ne. W za - kre sie szczêk mo e do cho dziو do zwiêk szo nej ru cho - mo œci zê b w, a na wet ich eks fo lia cji. Ob raz pa to lo gicz ny Zmia na mi bar dziej do tkniê ta jest koœو ko ro wa ni g¹b cza sta. Zwiêk sze nie ak tyw no œci oste okla st w po - Ryc. 90 Obraz histopatologiczny guza brunatnego w nadczynnoœci przytarczyc, pokazuj¹cy liczne wieloj¹drzaste kom rki olbrzymie. 135

8 ROZDZIA SIسDMY: Choroby koœci i zatoki szczêkowej ںr d³em re fe ren cyj nym jest ba za da nych On -li ne Men de lian Di sor ders in Man (OMIM)( nlm.nih.gov./omim). Wœr d cho r b ge ne tycz nych, kt - re da j¹ r w nie ob ja wy w ko œciach szczêk s¹ m.in.: Ryc. 91 Guz brunatny w przebiegu nadczynnoœci przytarczyc w okolicy spojenia uchwy. Widoczne s¹ dwa doœو dobrze odgraniczone zacienienia. S¹ to guzy brunatne. Wok ³ zêb w trudno jest zidentyfikowaو blaszkê zbit¹. Przejaœnienie w okolicy zêba 12 ma charakter raczej zapalny, niezwi¹zany z chorob¹ og lnoustrojow¹. Po stê po wa nie W przy pad ku po dej rze nia nad czyn no œci przy tar czyc na le y ozna czyو w su ro wi cy stê e nie wap nia, fos fo ra - n w i fos fa ta zy al ka licz nej. Stê e nie wap nia w su ro - wi cy i w mo czu oraz stê e nie w su ro wi cy pa ra thor - mo nu s¹ za zwy czaj pod wy szo ne przy ob ni o nym stê - e niu fos fo ra n w. W ciê kich po sta ciach cho ro by ob - ser wu je siê pod wy sze nie stê e nia fos fa ta zy al ka licz - nej. Naj czêst sz¹ przy czy n¹ pier wot nej nad czyn no œci przy tar czyc jest gru czo lak przy tar czyc. Choroby genetyczne Ko œci szczêk mo g¹ byو za jê te w wie lu r nych cho ro - bach ge ne tycz nych. W dia gno sty ce po szcze g l nych, in dy wi du al nych przy pad k w cho ro bo wych do brym Ro dzin na po li po wa toœو (ze sp ³ Gard ne ra): w szczê - kach mo g¹ wy stê po waو mno gie kost nia ki i zê bia ki, a tak e skle ro za i hi po don cja. W je li cie gru bym two - rz¹ siê licz ne po li py i ist nie je bar dzo du e ry zy ko ze - z³o œli wie nia (z po wsta niem gru czo la ko ra ka je li ta). Oste oge ne sis im per fec ta: po nie wiel kich na wet ura - zach mo g¹ wy stê po waو mno gie z³a ma nia ko œci; tkan ki miêk kie s¹ wiot kie, mo g¹ two rzyو siê prze - pu kli ny, twar d w ka by wa nie bie ska, a u nie kt rych pa cjen t w wy stê pu je nie pra wi d³o we two rze nie zê - bi ny (dentinogenesis imperfecta). Ty po wa jest ni ska po - stu ra cia ³a. Mar mu ro wa toœو ko œci (osteopetrosis): ja my szpi ko we wy pe³ nia j¹ siê gê st¹ ko œci¹; za to ka szczê ko wa mo - e nie ule gaو pneu ma ty za cji, a koœو na zdjê ciach RTG wy gl¹ da na gê st¹ i bez struk tu ral n¹; mo e do - cho dziو do czê œcio we go za trzy ma nia erup cji zê b w. Krzy wi ca wi ta mi no -D -opor na (hi po fos fa te mia). Dys pla zja oboj czy ko wo -czasz ko wa. Dys pla zja ce men to wo -kost na. Ze sp ³ Al bri gh ta -McCu ne a. Guzy koœci Pro sta kla sy fi ka cja gu z w ko œci jest po da na w ram ce 9. Kost nia ki naj czê œciej wy stê pu j¹ w za to kach przy no so - wych oraz w za to ce szczê ko wej. Pier wot ne gu zy z³o œli we s¹ rzad kie. Na le ¹ do nich: miê sak kost ny, chrzêst nia - ko miê sak i szpi czak mno gi. Na to miast w przy pad kach za awan so wa nych zmian no wo two ro wych w ja mie ust - nej czê sto do cho dzi do bez po œred niej in wa zji ko œci przez ra ka p³a sko na b³on ko we go roz wi ja j¹ ce go siê w b³o nie œlu zo wej. Prze rzu ty no wo two ro we gu z w okrê ni cy, p³uc, sut ka, ner ki oraz in nych ognisk pier wot nych s¹ czêst sze w ko œciach szczêk ni pier wot ny miê sak ko œci. Ramka 9 Prosta klasyfikacja guz w kostnych na podstawie objawu rozdêcia koœci szczêk 136 agodne Wa³ uchwowy i wa³ podniebienny Egzostozy reaktywne Chrzêstniak kostny Naczyniak Kostniak Kostniak zarodkowy Chrzêstniak Ziarniniak olbrzymiokom rkowy centralny Dysplazja w³ knista W³ kniak cementowo-kostny Dysplazja cementowo-kostna Z³oœliwe Miêsak kostny Chrzêstniakomiêsak Szpiczak Przerzuty nowotworowe do koœci

9 Choroby zatoki szczêkowej 7.2 Cho ro by za toki szczê ko wej Ce le na ucza nia Czytelnik powinien: znaو budowê zatoki szczêkowej, wiedzieو, w jaki spos b mo e byو objêta zapaleniem lub procesem rozrostowym, znaو wp³yw chor b zêb w oraz procedur stomatologicznych na powstawanie chor b zatoki szczêkowej. Ist nie je œci s³y zwi¹ zek ana to micz ny i pa to lo gicz ny miê dzy za to k¹ szczê ko w¹ a ja m¹ ust n¹. Ma to w sto - ma to lo gii du e zna cze nie kli nicz ne, po nie wa : pa cjen ci z za pa le niem za to ki szczê ko wej lub in - ny mi zmia na mi pa to lo gicz ny mi w za to ce zg³a - szaj¹ siê do den ty sty w prze ko na niu, e jest to b l zê ba; u pa cjen t w z pa to lo gia mi zê b w szczê ki mo g¹ roz wi jaو siê wt r ne ob ja wy ze stro ny za to ki szczê - ko wej; den ty œci in ge ru j¹ w za to kê szczê ko w¹ pod czas za - bie g w chi rur gicz nych lub in nych pro ce dur sto - ma to lo gicz nych. ROZDZIA SIسDMY Budowa anatomiczna zatoki Pra wi d³o wa za to ka ma u oso by do ro s³ej kszta³t pi ra - mi dy. Po uro dze niu jest bar dzo ma ³a i ro œnie w kie run - ku bocz nym w sto sun ku do swo je go pier wot ne go po ³o - e nia po nad ma³ o wi n¹ no so w¹ dol n¹ a do cza su, kie - dy w wie ku oko ³o 8 lat roz ci¹ ga siê a do ko œci jarz mo - wej. Bocz ny wzrost usta je w 15 r.. Ra dio lo gicz nie na zdjê ciu w pro jek cji po ty licz no -br d ko wej za to ka przed - sta wia siê w po sta ci tr j k¹t ne go prze ja œnie nia. Na zdjê ciu we wn¹trz ust nym za to ka szczê ko wa jest od - dzie lo na wy dat n¹ blasz k¹ zbi t¹ œcian za to ki. Ce ch¹ zmien n¹ jest wy stê po wa nie jed nej lub wiê cej prze gr d w œwie tle za to ki. We wn¹trz ust ne zdjê cia ra dio lo gicz ne uwi dacz nia j¹ r w nie ka na ³y ner wo wo -na czy nio we, two rz¹ ce row ki w œcia nie i przed sta wia j¹ ce siê ja ko prze pusz czal ne dla pro mie ni li nie (ryc. 93). Budowa histologiczna Za to ka jest wy œcie lo na rze ko mo war stwo wym rzê sko - wym na b³on kiem ko lum no wym, bo ga tym w wy dzie - la j¹ ce œluz ko m r ki kub ko we. G³ê biej znaj du je siê blasz ka w³a œci wa zbu do wa na z luں nej tkan ki ³¹cz nej, œlu zu i gru czo ³ w su ro wi czych. Anomalie Czê sto wi du je siê hi po pla zjê lub hi per pla zjê za tok szczê ko wych. Ano ma lie te mo g¹ byو jed no stron ne lub obu stron ne i s¹ przy pad ko wo wy kry wa ne na zdjê - ciach ra dio lo gicz nych. Hi po pla zja mo e byو myl nie Ryc. 92 Prawid³owy obraz widoczny na zdjêciu w projekcji potyliczno-br dkowej. Zatoki szczêkowe widoczne s¹ jako jednolite przejaœnienia (po prawej stronie pacjenta zatoka jest zaznaczona strza³kami). Ryc. 93 Zdjêcie oko³owierzcho³kowe okolicy g rnych lewych trzonowc w. Na tle korzeni zêb w trzonowych widoczne jest prawid³owe dno zatoki szczêkowej z pionow¹ przegrod¹ bezpoœrednio powy ej. W poprzek zatoki biegnie zakrzywiaj¹ce siê pasmo przejaœnienia. Jest to rowek w kostnej œcianie zatoki, zawieraj¹cy nerw zêbodo³owy tylny g rny i naczynia krwionoœne. in ter pre to wa na ja ko za cie nie nie za to ki spo wo do wa ne pro ce sem cho ro bo wym, na to miast hi per pla zja siê ga - j¹ ca do przed nie go od cin ka wy rost ka zê bo do ³o we go mo e byو uzna na za tor biel. 137