Wyniki leczenia wczesnych raków głośni

Transkrypt

1 W. Szyfter i inni PRACE ORYGINALNE Wyniki leczenia wczesnych raków głośni Early glottic cancer treatment results Witold Szyfter, Małgorzata Wierzbicka, Dorota Miętkiewska, Jerzy Wójtowicz, Tomasz Pastusiak Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter Summary Introduction. Early glottic cancer (stage T1, T2) is connected with very good prognosis as well as organ and function preservation. The aim of the study was the assessment of early glottic treatment results. Material and methods. Between patients with larynx cancer were treated in Dept. of Otolaryngology Head Neck Oncological Surgery Poznań University of Medical Sciences. The majority constitute the patients with II and III stage of clinical advancement of the disease. Early glottic cancer was diagnosed in 43 patients (4,3%). The diagnose of the larynx cancer was set upon indirect and direct laryngoscopy, histological examination of larynx samples and neck ultrasonography. In all 43 patients CO 2 laser surgery in Kleinsasser microlaryngoscopy set was performed. Results. In all cases, confirmed in histological examination the resection was radical. Follow-up was conducted every month in the first year of observation, then every 2 3 months. The time of follow-up ranged from 40 to 64 month, mean 51 month. In 4 patients (9,3%) treated for early glottic cancer with CO 2 laser surgery the local relapse occurred after 10, 15, 19 and 28 month respectively. In two patients total laryngectomy, in one reconstructive partial laryngectomy and in one radiotherapy was performed. The mean time of observation after salvage treatment is 29 months. All patients are alive and free of disease. Conclusion. The laser surgery is an effective and non-invasive treatment of early glottic cancer but the strict follow-up regimen is demanded. Hasła indeksowe: rak krtani, wczesny rak głośni, epidemiologia, leczenie, chirurgia laserowa Key words: Larynx cancer, early glottic cancer, epidemiology, treatment, laser surgery Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Rak krtani jest czwartym co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn. We wczesnych stadiach zaawansowania miejscowego Tis, T1 i T2, w przypadku lokalizacji zmiany w obrębie głośni, rokowanie jest bardzo dobre przy możliwości zachowania pełnej funkcji narządu. Zaawansowanie miejscowe nowotworu krtani (wg TNM-UICC/AJCC z 2003 roku) T1 dla okolicy głośni definiuje się jako guz ograniczony do głośni z zachowaną prawidłową ruchomością obu fałdów głosowych; T1a to guz ograniczony do jednego fałdu głosowego, T1b to guz obejmujący oba fałdy głosowe natomiast T2 to guz, który zajmuje częściowo nadgłośnię lub podgłośnię i może upośledzać ruchomość fałdów głosowych. Zwraca uwagę stosunkowo mała dokładność tych definicji, kontrastująca, szczegółowo opisaną i złożoną anatomią Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. głośni i fałdu głosowego. Czynnościową koncepcję budowy fałdu głosowego zaproponował Minoru Hirano [9]. Uwzględniając właściwości biofizyczne tkanek wchodzących w skład fałdu głosowego nazwał go zespołem powłoka trzon (cover-body complex). W zespole tym wyróżnił dwie zasadnicze części: powłokę (cover) i trzon (body) połączone częścią przejściową [9]. Temu podziałowi odpowiada 5-warstwowa struktura mikroskopowa fałdu głosowego. Powłoka śluzówkowa to nabłonek i warstwa powierzchniowa blaszki właściwej (lamina propria) błony śluzowej, nazywana także przestrzenią Reinckego, o luźnym utkaniu i podatnej strukturze zawierającej w macierzy bezpostaciowe elementy białkowe oraz nieliczne włókna elastyczne i kolagenowe. Część przejściową tworzą dwie następne warstwy blaszki właściwej błony śluzowej warstwa pośrednia i głęboka. Część przejściowa odpowiada więzadłu głosowemu. Trzon utworzony jest przez wewnętrzną część mięśnia 426 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4

2 Wyniki leczenia wczesnych raków głośni tarczowo-nalewkowego, należącego do mięśni wewnętrznych krtani zawierających szparę głośni i napinających fałdy głosowe [20]. Te uwarunkowania anatomiczno-fizjologiczne warstwowej struktury fałdu głosowego uwzględniono przy klasyfikacji metod leczenia wczesnych raków głośni i stanowią podstawę podziału chordektomii laserowej na poszczególne typy. W zależności od głębokości cięcia laserowego wyróżnia się 6 grup zabiegów: A usunięcie części warstwy powierzchniowej, B cała warstwa powierzchniowa blaszki właściwej, C część więzadła głosowego, D całe więzadło głosowe, E część mięśnia głosowego, F cały mięsień głosowy [10, 20]. Według Europejskiego Towarzystwa Laryngologicznego sklasyfikowano następujące typy chordectomii (4): typ I dekortykacja podnabłonkowo (subepithelial), typ II podwięzadłowo (subligamentous), typ III śródmięśniowo (transmuscular), typ IV totalna lub całkowita, typ Va rozległa chordectomia obejmująca drugi fałd głosowy, typ V b poszerzona o arytenoidectomię, typ Vc poszerzona o kieszonkę, typ V d resekcja laserowa schodząca 1 cm podgłośniowo. Celem pracy jest ocena wyników leczenia chirurgicznego wczesnego raka głośni metodą mikrolaryngoskopii z użyciem lasera CO 2 oraz analiza przyczyn niepowodzeń. MATERIAŁ I METODY W okresie w Klinice Otolaryngologii UM w Poznaniu leczono łącznie 1007 chorych z rakiem krtani. Dominowali chorzy z nowotworami w II i III stadium zaawansowania klinicznego. Wczesnego raka głośni (T1 i T2 N0M0) stwierdzono u 43 chorych (4,3%). Analizę przypadków przygotowano na podstawie retrospektywnej oceny dokumentacji, tj.: historii choroby oraz kart ambulatoryjnych zawierających wpisy z badań kontrolnych. Podstawę rozpoznania raka krtani stanowiła laryngoskopia pośrednia, mikrolaryngoskopia z pobraniem wycinków do badania histologicznego i ocena układu chłonnego szyi za pomocą ultrasonografii. Na podstawie USG szyi u żadnego z chorych nie stwierdzono zmian w węzłach chłonnych szyi. U wszystkich chorych przeprowadzono leczenie operacyjne z dojścia przezustnego, z zastosowaniem zestawu do mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera z laserem operacyjnym CO 2. Materiał pooperacyjny przesyłano do badania histologicznego. Preparaty były oceniane w Klinice i Katedrze Patomorfologii UM w Poznaniu ze szczególnym uwzględnieniem wolnych marginesów operacyjnych. We wszystkich przypadkach leczenie było radykalne. Chorzy z badanej grupy podlegali regularnym kontrolom laryngologicznym (laryngoskopia pośrednia, laryngoskopia lupowa i stroboskopia). Schemat monitorowania jest stały, comiesięczne kontrole zalecane są w I roku po zabiegu, w dalszych latach co 2 3 miesiące. WYNIKI W analizowanej grupie chorych było 43 mężczyzn. Wiek wahał się od 46 do 94 lat, średnia wynosiła 70 lat, a mediana 61 lat. Wszyscy chorzy byli obarczeni nałogiem palenia papierosów. Dokonano podziału pacjentów ze względu na stopień zaawansowania miejscowego raka głośni: u 28 chorych stwierdzono nowotwór w stopniu zaawansowania T1, w tej liczbie: 16 T1a, 8 T1a z zajęciem spoidła przedniego, 1 T1b, 3 T1b z zajęciem spoidła przedniego, 15 T2. U wszystkich chorych na podstawie badania palpacyjnego i ultrasonograficznego układ chłonny oceniono jako N0. U wszystkich 43 chorych wykonano chordektomię laserową typu IV i V, w tym typu IV u 27 chorych, Va rozległą chordectomię obejmującą drugi fałd u 5, typ V b poszerzoną o arytenoidectomię u 6, typ Vc poszerzoną o kieszonkę krtaniową u 2, typ V d schodzącą podgłośniowo u 3 chorych. U 25 na 43 chorych wynik badania histologicznego preparatu po laseroterapii krtani z powodu raka nie wykazał utkania nowotworowego. Stwierdzono, iż zmiana nowotworowa została usunięta w całości podczas pobierania wycinka z krtani. Do kontroli w Przyklinicznej Poradni Laryngologicznej nie zgłosiło się po zabiegu operacyjnym 4 spośród 43 chorych z wczesnym rakiem głośni; w tym dwóch chorych z rakiem o rozległości T1a i dwóch z cechą T2. Chory P.J., niezgłaszający się do rutynowych kontroli, z pierwotną zmianą ocenioną jako T2, zgłosił się po upływie 28 miesięcy z wznową ocenioną jako rt2 i został zakwalifikowany do laryngectomii rekonstrukcyjnej m. Sedlacek. Okres obserwacji pozostałych 39 chorych wahał się od 4 miesięcy do 6 lat i 10 miesięcy. Wznowa miejscowa wystąpiła u 4 spośród 43, co stanowi 9,3% chorych z wczesnym rakiem głośni. Wznowy u tych chorych wystąpiły po 10 miesiącach, 1 roku i 3 miesiącach, 1 roku i 7 miesiącach oraz po 2 latach i 4 miesiącach od leczenia metodą chordektomii laserowej. Trzech chorych było pierwotnie leczonych w stopniu zaawansowania T1a, natomiast czwarty w stopniu T2. U trzech wykonano chordekto- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 427

3 W. Szyfter i inni mię typu IV, u czwartego chorego typu Va. Trzech chorych reoperowano z powodu wznowy miejscowej. U 2 chorych, u których rozległość wznowy oceniono jako rt4, jako zabieg ratujący wykonano laryngektomię całkowitą i następnie poddano pooperacyjnej radioterapii. U 1 chorego z wznową w stopniu zaawansowania rt2 przeprowadzono laryngektomię rekonstrukcyjną m. Sedlacek. U czwartego chorego wykonano ponownie mikrolaryngoskopię i poszerzoną chordektomię typu Va oraz skierowano do uzupełniającej radioterapii. Okres wolny od objawów choroby wynosi obecnie średnio 2 lata i 5 miesięcy. U żadnego z 43 chorych z wczesnym rakiem głośni nie stwierdzono wznowy w układzie chłonnym szyi. Przeanalizowano potencjalne czynniki sprzyjające wystąpieniu wznowy miejscowej po leczeniu laserowym wczesnych raków głośni: Nie stwierdzono statystycznej różnicy w stopniu zaawansowania miejscowego T1a, T1b i T2 w grupie chorych z wznową i bez wznowy. Zajęcie przez naciek nowotworowy spoidła przedniego w obu grupach też nie było czynnikiem decydującym o zwiększeniu ryzyka wystąpienia wznowy. Typy wykonywanej chordektomii nie różniły się istotnie w grupie chorych z wznową i bez. Wiek pacjentów także nie miał istotnego znaczenia; średni wiek chorych bez wznowy wynosił 70 lat, mediana 61, a z wznową średnio 63,5 lat, mediana 68. DYSKUSJA Metody leczenia wczesnego raka głośni (Tis, T1) o równorzędnym znaczeniu to radioterapia i chirurgia endoralna z usunięciem guza metodą klasyczną lub promieniem laserowym. Przy porównaniu trzech opcji leczenia: radioterapii, chirurgii z dojścia zewnętrznego i chirurgii laserowej Thurner i wsp. ocenili całkowite 5-letnie przeżycia zależne od choroby na bardzo zbliżonym poziomie 92% dla radioterapii, 98% dla konwencjonalnej chirurgii i 91% przy leczeniu laserem, a odsetki wznów wynosiły dla poszczególnych metod leczenia odpowiednio 30%, 13% i 10% [26]. Lefebre i wsp. stwierdzili identyczne wyniki leczenia dla wszystkich trzech powyższych metod [2006]. Jednak chordektomia z dojścia zewnętrznego nie jest, przy niskim stopniu zaawansowania raka głośni, metodą zalecaną ze względu na większą inwazyjność leczenia. Kennedy i wsp. również podkreślają identyczne wyniki leczenia dla chirurgii laserowej i radioterapii, niemniej w grupie poddanej chordektomii laserowej 22% chorych rozwinęło wznowę miejscową i wymagało dodatkowego zabiegu operacyjnego [12]. Z kolei, przy porównywalnych wynikach onkologicznych, chirurgia jest bardziej kosztefektywna [19]. W literaturze przedmiotu, w doniesieniach zajmujących się wczesnym rakiem głośni w ostatnich 5 latach, zwraca uwagę stosunkowo niska liczebność grup chorych analizowanych w różnych przedziałach czasu: materiał amerykański z San Antonio to 38 chorych w okresie 5 lat [1] i z Viktorii 53 z 8 lat [12], grupa brazylijska 48 z 5 lat [6], materiał z Hiszpanii to 47 z Kliniki Uniwersyteckiej w Barcelonie [26] i 125 z Kliniki w Madrycie [11], z Francji to 52 chorych z Kliniki w Paryżu z 15 lat [24], 58 z Villejiif [8] i 110 z Lille z 10 lat [18], 67 chorych z Pragi [16], 15 z Glasgow [20]. Zdecydowanie obszerniejszy materiał przedstawili Konig i wsp. z Kliniki Charite w Berlinie 143 chorych, Brondbo z Kliniki w Oslo 171 (10 lat), Thurhner [26] z Kliniki w Wiedniu 337 chorych oraz autorzy włoscy: Ansarin [3] z Kliniki w Mediolanie 59, Ledda z Cagliari 141 (okres 11 lat) i Peretti [15, 16, 23] z Brescii aż 322 chorych (okres 13 lat). W piśmiennictwie polskim Betlejewski [4] opisał 36 przypadków wczesnych raków głośni leczonych metodą chordektomii laserowej w okresie 3 lat. Niska liczebność badanych grup w większości ośrodków związana jest z późną zgłaszalnością i wyższymi stopniami zaawansowania choroby nowotworowej w chwili podejmowania leczenia. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu, w 7-letnim okresie leczono 1007 chorych z rakiem krtani, w tym zaledwie 43 chorych w I stadium zaawansowania klinicznego raka głośni, co stanowi 4,3%. Odsetek wznów przy leczeniu laserowym wczesnych raków głośni w literaturze przedmiotu waha się od 3% do 22%, a ostatecznie pełne wyleczenie po leczeniu ratującym uzyskuje się od 88% do 100% chorych [1, 7, 8, 14, 15]. W obszernym materiale Perettiego na 322 leczonych metodą chordektomii laserowej wznowy wystąpiły u 58 chorych, z tego u 14 w tej samej okolicy krtani, u 27 wieloogniskowe, lecz powierzchowne w bezpośrednim sąsiedztwie pierwotnego guza, u 17 guz nawrotowy lokalizował się podśluzówkowo z szerzeniem na szkielet chrzęstny lub przekraczając puszkę krtani ta ostatnia grupa była kwalifikowana do leczenia ratującego z zachowaniem narządu tylko w 47% [23]. W materiale własnym w grupie 43 chorych wznowa wystąpiła u 4 (9,3%) pacjentów. 2 chorych ze względu na rozległość guza rt4 można było jedynie zakwalifikować do laryngektomii całkowitej. U trzeciego chorego pomimo stopnia zaawansowania rt2, nie podjęto ryzyka powtórnego leczenia endoskopowego ze względu na ewidentne zajęcie obu przednich odcinków fałdów 428 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4

4 Wyniki leczenia wczesnych raków głośni głosowych i okolicy spoidła przedniego; ta lokalizacja guza nawrotowego skłoniła do leczenia metodą laryngektomii pionowej rekonstrukcyjnej m. Sedlacek. Wybór powyższej techniki operacyjnej pozwolił na usunięcie całego spoidła przedniego krtani, co było kluczowe dla radykalności zabiegu, ponieważ za pomocą dostępnych metod diagnostycznych w okresie przedoperacyjnym nie można było jednoznacznie wykluczyć podejrzenia naciekania chrząstek tarczowatych w tej okolicy (wówczas po potwierdzeniu patologicznym naciekania chrząstki byłby to stopień zaawansowania rt4). Tym samym zapewniona została czystość onkologiczna pola operacyjnego. U opisanego pacjenta ostateczne badanie histologiczne wykluczyło naciek chrząstki, ujawniło też wolne marginesy operacyjne. Po powtórnym leczeniu chirurgicznym, w przypadku dwóch laryngektomii całkowitych uzupełnionym radioterapią i u trzeciego chorego po zabiegu rekonstrukcyjnym z zachowaniem narządu uzyskano pełne wyleczenie. U czwartego chorego wykonano ponownie mikrolaryngoskopię i poszerzoną chordektomię typu Va oraz skierowano do uzupełniającej radioterapii. Czynnikiem wpływającym na niepowodzenia leczenia laserowego raka fałdu głosowego jest penetrowanie nowotworu bocznie i zajęcie dna kieszonki krtaniowej [23]. Dyskusyjne pozostaje zastosowanie resekcji laserowej w przypadku zajęcia przez naciek nowotworowy okolicy spoidła przedniego, wówczas odsetek wznów miejscowych także zdecydowanie rośnie do około 20% [2, 6, 16, 22]. Definicja stopni zaawansowanie miejscowego nowotworów krtani T1 i T2 dla okolicy głośni wg AJCC z 2003 jest mało dokładna, nie oddaje także różnic w rokowaniu przy różnej lokalizacji nacieku nowotworowego w obrębie fałdu głosowego czy w przypadkach penetracji w kierunku spoidła przedniego krtani. Ocena rozległości nowotworu w badaniu klinicznym w około 60% przypadków nie koresponduje z oceną patologiczną; w większości przypadków guzy pozostają niedoszacowane [2]. Stąd uzupełnieniem oceny stopnia zaawansowania T1a dla guza ograniczonego do jednego fałdu głosowego lub T1b dla guza obejmującego oba fałdy głosowe jest dodatkowo ocena mikroskopowa spoidła przedniego krtani, okolicy podgłośniowej lub podstawy kieszonki krtaniowej. W badanym materiale u 11 chorych z cechą T1 stwierdzono penetrację nacieku na spoidło przednie. Wymagało to poszerzenia zabiegu laserowego i wykonania chordektomii typu Va u 5 osób, typu Vb u 3 osób, typu Vc u 1 osoby i typu Vd u 2 osób, niemniej nie wiązało się w analizowanym przez autorów materiale z podwyższonym ryzykiem wystąpienia wznowy miejscowej. Kolejnym, dyskusyjnym problemem pozostaje zdefiniowanie wskazań do chordektomii laserowej w przypadkach, gdy po pobraniu wycinka nie uwidaczniamy już makroskopowych zmian w obrębie fałdu głosowego lub są one bardzo dyskretne. Ostatecznie, u około 20% przypadków nie stwierdza się nowotworu w badaniu patologicznym preparatu pooperacyjnego [3,20].W przypadku płaskich, niewielkich nacieków czy drobnych ognisk raka T1 głośni zmiana może potencjalnie zostać usunięta w całości podczas pobierania wycinków do wstępnego badania histologicznego. W badanej przez autorów grupie taka sytuacja miała miejsce w 25 na 43 chorych, co stanowi 58,14%. Kolejnym aspektem w przypadku chorych z wczesnym rakiem głośni jest częstość prowadzenia kontroli pooperacyjnych i czas wystąpienia wznowy. Lohynska i wsp. ocenili, że najwyższe ryzyko wystąpienia wznowy występuje w okresie pierwszych trzech lat obserwacji [16]. Wielu autorów podkreśla znaczenie ścisłej obserwacji po leczeniu laserowym raka głośni ze względu na możliwość wystąpienia wznowy nawet przy ujemnych marginesach operacyjnych [25], natomiast nie definiują zalecanego czasu monitorowania. Przy marginesach trudnych do jednoznacznej oceny patologicznej i ocenionych jako niepewne Brondbo i wsp. nie zalecają reoperacji, a oparcie się na doświadczeniu chirurgicznym operatora i ścisłą obserwację w celu wczesnego wykrycia potencjalnej wznowy [5]. Sigston i wsp. w 17 % wznów stwierdzili podejrzane marginesy operacyjne i podobnie jak Hartl i wsp. uważają, że niepewne lub wręcz pozytywne marginesy nie są związane z podwyższonym ryzykiem wystąpienia wznowy, natomiast wskazane jest watch and wait postawa wyczekująca i skrupulatne monitorowanie pacjenta [8, 25]. Odmienne wnioski formułują autorzy brazylijscy i w przypadku pozytywnych marginesów poszerzają pole resekcji lub kierują chorych do uzupełniającej radioterapii; autorzy ci stwierdzili także, że przy poszerzeniu resekcji uzyskanie pozytywnych marginesów koreluje z wystąpieniem wznowy aż w 37% [7]. W tutejszej Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej obowiązuje co najmniej 5-letni okres monitorowania po zakończeniu leczenia onkologicznego wszystkich nowotworów głowy i szyi. W przypadku guzów zaawansowanych lub nowotworów o lokalizacjach pierwotnych dających wysokie odsetki niepowodzeń jest to związane z obserwacją w kierunku wznowy, natomiast w rakach charakteryzujących się wysoką wyleczalnością, jak wczesny rak głośni, przedłużony czas obserwacji ukierunkowany jest na wykrywanie potencjalnego drugiego nowotworu złośliwego w regionie głowy i szyi. W analizowanym przez autorów Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 429

5 W. Szyfter i inni materiale wznowy wystąpiły po 10 miesiącach, 1 roku i 3 miesiącach, 1 roku i 7 miesiącach oraz po 2 latach i 4 miesiącach. Leczenie laserowe raka głośni w razie niepowodzenia i wystąpienia wznowy miejscowej pozostawia wiele możliwości podjęcia leczenia ratującego. Zależnie od rozległości wznowy można rozważyć ponowne leczenie endoralne laserem, laryngektomię częściową, laryngektomię całkowitą oraz radioterapię [5, 8, 18]. Kennedy [12] w przypadku 22% wznów po chordektomii laserowej ocenionych jako T1 głośni zastosował ponowne leczenie laserowe. Podobnie König [13] w większości wznów (12 chorych) wybrał jako metodę leczenia ratującego ponowny zabieg laserowy, a 4 chorych wymagało przeprowadzenia laryngektomii. WNIOSKI Leczenie chirurgiczne wczesnego raka głośni jest skuteczną i nieinwazyjną metodą pozwalającą na uzyskanie bardzo dobrych wyników onkologicznych. Chorzy wymagają długiego okresu obserwacji ze względu na możliwość wystąpienia odległej w czasie wznowy miejscowej, niemniej powtórne leczenie chirurgiczne pozwala na skuteczne opanowanie choroby nowotworowej. PIŚMIENNICTWO 1. Agrawal A, Moon J, Davis RK, Sakr WA, Giri SP, Valentino J, i wsp. Southwest Oncology Group.Transoral carbon dioxide laser supraglottic laryngectomy and irradiation in stage I, II, and III squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: report of Southwest Oncology Group Phase 2 Trial S Ambrisch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15(2): Ansarin M, Zabrodsky M, Bianchi L, Renne G, Tosoni A, Calabrese L, i wsp. F. Endoscopic CO2 laser surgery for early glottic cancer in patients who are candidates for radiotherapy: results of a prospective nonrandomized study. Head Neck 2006; 28(2): Betlejewski S, Sinkiewicz A, Mackiewicz-Nartowicz H. Longterm results of treatment in T1, T2 laryngeal cancer with CO2 laser microsurgery. Otolaryngol Pol 2005; 59(2): Brøndbo K, Fridrich K, Boysen M. Laser surgery of T1a glottic carcinomas; significance of resection margins. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264(6): Epub 2007 Jan Chone CT, Yonehara E, Martins JE, Altemani A, Crespo AN. Importance of anterior commissure in recurrence of early glottic cancer after laser endoscopic resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 133(9): Crespo AN, Chone CT, Gripp FM, Spina AL, Altemani A. Role of margin status in recurrence after CO 2 laser endoscopic resection of early glottic cancer. Acta Otolaryngol 2006; 126(3): Hartl DM, de Monès E, Hans S, Janot F, Brasnu D. Treatment of early-stage glottic cancer by transoral laser resection. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116(11): Hirano M. Phonosurgical anatomy of the larynx. Phonosurgery; assesment and surgical management of voice disorders, (red:) Ch.N. Ford, D.M. Bless, Raven Press, New York 1991, Hirano M., Hirade Y., Kawasaki H. Vocal function following carbon dioxide laser surgery for glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985, 94, González-García JA, Rodríguez Paramás A, Souvirón Encabo R, Ortiz García P, Scola Yurrita. Treatment of early glottic carcinoma with transoral laser CO2 Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57(8): Kennedy JT, Paddle PM, Cook BJ, Chapman P, Iseli TA. Voice outcomes following transoral laser microsurgery for early glottic squamous cell carcinoma. J Laryngol Otol 2007 Dec; 121(12): Epub 2007 Apr Kennedy JT, Paddle PM, Cook BJ, Chapman P, Iseli TA. Voice outcomes following transoral laser microsurgery for early glottic squamous cell carcinoma.j Laryngol Otol Dec; 121(12): Epub 2007 Apr König O, Bockmühl U, Haake K. Glottic laryngeal carcinoma. Tis, T1 and T2-long term results after laser resection. HNO Feb; 54(2): German. 15. Ledda GP, Puxeddu R. Carbon dioxide laser microsurgery for early glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun; 134(6): Ledda GP, Grover N, Pundir V, Masala E, Puxeddu R. Functional outcomes after CO2 laser treatment of early glottic carcinoma. Laryngoscope. 2006; 116(6): Lohynska R, Slavicek A, Bahanan A, Novakova P. Predictors of local failure in early laryngeal cancer. Neoplasma 2005; 52(6): Mlynarek A, Kost K, Gesser R. Radiotherapy versus surgery for early T1 T2 glottic carcinoma. J Otolaryngol 2006; 35(6): Mortuaire G, Francois J, Wiel E, Chevalier D. Local recurrence after CO2 laser cordectomy for early glottic carcinoma. Laryngoscope. 2006; 116(1): Nassif R, Loughran S, Moyes C, MacKenzie K. Negative pathology following endoscopic resection of T1a squamous carcinoma of the glottis. J Laryngol Otol 2005; 119(8): Obrębowski A., Wojnowski W., Obrębowska-Karsznia Z. Charakterystyka budowy molekularnej fałdu głosowego. Otolaryngol Pol 2006, 60, Pellini R, Pichi B, Ruscito P, Ceroni AR, Caliceti U, Rizzotto G, Supracricoid partial laryngectomies after radiation failure: A multi-institutional series. Head Neck 2007 Oct 30; 30(3): Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4

6 Wyniki leczenia wczesnych raków głośni 23. Peretti G, Piazza C, Bolzoni A. Endoscopic treatment for early glottic cancer: indications and oncologic outcome. Otolaryngol Clin North Am 2006; 39(1): Review. 24. Remacle M., Lawson G. Transoral laser microsurgery is the recommended treatment for early glottic cancers. Five types of laser cordectomies. European Laryngological Society. 25. Sigston E, de Mones E, Babin E, Hans S, Hartl DM, Clement P, i wsp. Early-stage glottic cancer: oncological results and margins in laser cordectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Feb; 132(2): Thurnher D, Erovic BM, Frommlet F, Brannath W, Ehrenberger K, Jansen B, Dogma surgery yields superior long-term results for T1a squamous cell carcinoma of the glottic larynx compared to radiotherapy. Eur J Surg Oncol 2007 Aug Vilaseca I, Huerta P, Blanch JL, Fernández-Planas AM, Jiménez C, Bernal-Sprekelsen M. Voice quality after CO2 laser cordectomy what can we really expect? Head Neck 2008; 30(1): Adres autora: Prof. dr hab. Witold Szyfter ul. Przybyszewskiego Poznań Pracę nadesłano: r. Zaakceptowano do druku: r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 431