otolaryngologia polska 68 (2014) ScienceDirect journal homepage:

Transkrypt

1 otolaryngologia polska 68 (2014) Dostępne online ScienceDirect journal homepage: Artykuł oryginalny/original research article Chordektomia wewnętrzna i zewnętrzna poprzez rozszczepienie krtani i zastosowaniem lasera CO 2 Internal and external chordectomy via laryngofissure with the use of CO 2 laser Jarosław Miłoński, Krzysztof Kuśmierczyk, Piotr Pietkiewicz, Joanna Urbaniak Jurek Olszewski * Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab. med. J. Olszewski, Łódź, Polska informacje o artykule abstract Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: chordektomia wewnętrzna i zewnętrzna rozszczepienie krtani laser CO 2 Keywords: Internal and external chordectomy Laryngofissure CO 2 laser Introduction: The aim of this work was to evaluate the therapy results of patients with glottic carcinoma in the T1NoMo advanced clinical stage on internal or external chordectomy via the thyroid cartilage with the use of CO 2 laser. Material and methods: The study was conducted in 110 patients, including 7 women aged and 103 men aged 52 73, who were treated in the Department of Otolaryngology and Laryngological Oncology, Military Medical Academy Teaching Hospital in Lodz, during the years , due to laryngeal carcinoma (T1N0M0). Results: The studied material was subjected to external chordectomy via laryngofissure in 51 men (46.4%), and internal chordectomy with the use of CO 2 laser in 52 men (47.2%) and 7 women (6.4%). In the patients operated via laryngofissure, the following types of external chordectomy were performed: IV in 25 cases (49.0%), Vc in 12 cases (23.6%), and Vb and Vd in 7 cases each (13.7% each). Internal chordectomy was conducted with the use of the following types: III in 31 cases (52.5%), IV in 15 cases (25.4%) and Vd in 13 cases (22.1%). During the post-operative follow-up of 1 3 years, no recurrence of carcinoma was observed. Conclusions: The place and size of carcinoma are often dependent on the type of internal and external chordectomy, which is preceded by tracheotomy and is usually dependent on a patient's consent. Too short post-operative follow-up does not allow for the comparison of effective therapies of the two surgical methods Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Wstęp Pomimo istnienia wielu zaleceń, uzgodnień, wytycznych co do leczenia raka krtani wybór odpowiedniej metody leczenia jest nadal dużym wyzwaniem. Bardzo trudno jest jednoznacznie stwierdzić w konkretnym przypadku, która z nich zapewni skuteczne leczenie przy akceptowalnych efektach ubocznych. Niezależnie od wzrostu świadomości onkologicznej społeczeństwa, rozwoju możliwości i dostępności * Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM, ul. Żeromskiego 113, Łódź, Polska. Tel.: ; fax: Adres jurek.olszewski@umed.lodz.pl (J.U.J. Olszewski) /$ see front matter 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 otolaryngologia polska 68 (2014) wczesnej diagnostyki, istotny odsetek raków krtani wykrywanych jest w znacznym stopniu zaawansowania klinicznego. Z uwagi na wczesne, czytelne dla pacjentów i lekarzy objawy stosunkowo najczęściej w najniższych stadiach zaawansowania klinicznego wykrywane są raki głośni [1, 2]. Najkorzystniejszą sytuacją jest wykrycie raka głośni w momencie, gdy naciek nowotworowy nie powoduje ograniczenia ruchomości fałdu głosowego, czyli w stadium T1N0M0. Umożliwia to zastosowanie metod operacyjnych dających bezpieczny margines onkologiczny usunięcia raka, przy zachowaniu dobrej jakości głosu, a co za tym idzie, jakości życia. Są to chordektomie z dojścia zewnętrznego poprzez rozczepienie krtani lub chordektomie z dojścia wewnętrznego z zastosowaniem lasera CO 2 [3, 4]. Metodą alternatywną w stosunku do chordektomii w rakach głośni jest radioterapia. Przewagą metod operacyjnych jest to, że dotyczą jednego fałdu, a nie jak radioterapia całej krtani. Radioterapia jest niemożliwa do ponownego zastosowania przy wznowie procesu nowotworowego. Efekty uboczne w postaci zapalenia błon śluzowych czy popromienne odczyny skórne powodują duży dyskomfort dla pacjenta. Ponadto radioterapia może indukować kancerogenezę dysplastycznego nabłonka, co jest szczególnie istotne u młodszych pacjentów [5, 6]. Celem pracy była ocena wyników leczenia chorych z rakiem głośni w stadium zaawansowania klinicznego T1N0M0 po wykonaniu chordektomii wewnętrznej zastosowaniem lasera CO 2 lub zewnętrznej poprzez rozszczepienie krtani. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 110 chorych, w tym 7 kobiet (6,4%) w wieku (średnia wieku 59,5 roku) oraz 103 mężczyzn (93,6%) w wieku (średnia wieku 64,3 roku). Pacjenci byli leczeni chirurgicznie w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im WAM w Łodzi w ach z powodu raka głośni w stadium zaawansowania T1N0M0. W pracy do określenia zakresu operacji wewnętrznych zastosowano klasyfikację chordektomii endoskopowych zaproponowaną przez European Laryngological Society w2000r. oraz kolejno uzupełnioną w 2007 r. dla ujednolicenia nazewnictwa tych zabiegów [7, 8]. Chordektomie wewnętrzne z zastosowaniem lasera CO 2 były wykonywane w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z intubacją specjalną rurką do zabiegów laserowych o możliwie najmniejszej średnicy. Kontrolne konsultacje i badania wideolaryngostroboskopowe były wykonywane co 2 lub 3 miesiące (Tab. I). Operacje chordektomii z dostępu zewnętrznego wykowywane były w znieczuleniu ogólnym po wcześniejszej tracheotomii. Chrząstkę tarczowatą przecinano piłą kątową w linii pośrodkowej, po wytworzeniu płata ochrzęstnowego. Wykonywano następujące zakresy operacji z dostępu zewnętrznego: usunięcie fałdu głosowego od spoidła przedniego do wyrostka głosowego, usunięcie fałdu głosowego z całym spoidłem przednim, usunięcie fałdu głosowego z wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej, usunięcie fałdu głosowego z całym spoidłem przednim i wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej. Wyniki Chordektomię zewnętrzną przez rozszczepienie krtani wykonano u 51 mężczyzn (46,4%), najliczniejsze grupy były w przedziałach wiekowych oraz 51 60, odpowiednio: 26 (23,6%) i 19 (17,2%) pacjentów. Chordektomię wewnętrzną z użyciem lasera CO 2 przeprowadzono u 52 mężczyzn (47,2%) i u 7 kobiet (6,4%), również najwięcej pacjentów było w przedziale wiekowym oraz 51 60, odpowiednio 32 (29,1%) i 16 (14,5%) (Tab. II). U pacjentów, u których chordektomię wykonano poprzez rozszczepienie krtani, zastosowano następujące zakresy operacji: usunięcie fałdu głosowego od spoidła przedniego do wyrostka głosowego 25-krotnie (49,0%), usunięcie fałdu Tabela I Klasyfikacja chordektomii endoskopowych wg European Laryngological Society opublikowana w 2000 r. (Peretti i in. 2006, Remacle i in. 2000) i uzupełniona o propozycje z 2007 r. (Remacle i in. 2007) Table I The classification of endoscopic chordectomies by the European Laryngological Society, 2000 (Peretti in 2006, Remacle in 2000), supplemented in 2007 (remacle in 2007) Typ chordektomii I II III IV Va Vb Vc Vd VI Opis Wycięcie ograniczone do warstwy powierzchownej blaszki właściwej błony śluzowej fałdu głosowego (subepithelial cordectomy) Wycięcie obejmuje nabłonek, przestrzeń Reinkego, więzadło głosowe i bardzo powierzchowną warstwę mięśnia głosowego (subligamental cordectomy) Wycięcie obejmuje fałd głosowy aż do środkowej części mięśnia głosowego (transmuscular cordectomy) Wycięcie obejmuje fałd głosowy wraz z przylegająca ochrzęstną chrząstki tarczowatej (total cordectomy) Chordektomia poszerzona o spoidło przednie i fałd głosowy po stronie przeciwnej Chordektomia poszerzona o chrząstkę nalewkowatą Chordektomia poszerzona o okolicę nagłośniową Chordektomia poszerzona o okolicę podgłośniową Wycięcie spoidła przedniego z obustronną przednią chordektomią zmożliwością poszerzenia zakresu operacji o błonę śluzową okolicy podgłośniowej, błonę pierścienno-tarczową i fragment chrząstki tarczowatej

3 300 otolaryngologia polska 68 (2014) Tabela II Zestawienie badanych wg płci i przedziału wiekowego Table II The studied patients by gender and age Rodzaj zabiegu Mężczyźni Kobiety Ogółem Powyżej Powyżej 70 n % n % n % n % n % n % n % Chordektomia zewnętrzna 19 17, ,6 4 3, ,4 poprzez rozszczepienie krtani Chordektomia wewnętrzna zużyciem lasera CO , ,1 4 3,6 6 5,5 1 0, ,6 Tabela III Zestawienie wykonanych chordektomii zewnętrznych poprzez rozszczepienie krtani u chorych z rakiem głośni Table III External chordectomy via laryngofissure in patients with glottic carcinoma Zakres operacji Mężczyźni Ogółem Prawostronna Lewostronna n % n % n % usunięcie fałdu głosowego od spoidła przedniego do wyrostka głosowego 15 29, , ,0 usunięcie fałdu głosowego z całym spoidłem przednim 7 13,7 7 29,4 usunięcie fałdu głosowego z wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej 9 17,7 3 5, ,6 usunięcie fałdu głosowego z całym spoidłem przednim i wyrostkiem 4 7,8 3 5,9 7 13,7 głosowym chrząstki nalewkowatej Ogółem 35 68, , ,0 głosowego z całym spoidłem przednim 12-krotnie (23,6%), usunięcie fałdu głosowego z wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej 7-krotnie (13,7%) oraz usunięcie fałdu głosowego z całym spoidłem przednim i wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej 7-krotnie (13,7%) (Tab. III). Z kolei chordektomie wewnętrzne z zastosowaniem lasera CO 2 zostały zakwalifikowane do następujących typów: III u 31 pacjentów (52,5%), IV u 15 pacjentów (25,4%) i Vd u 13 pacjentów (22,1%) (Tab. IV). Gojenie rany pooperacyjnej przebiegało prawidłowo. Jedynie w 6 przypadkach wystąpiła niewielka odma podskórna, która wchłonęła się w ciągu kilku dni po operacji. Tracheostomię zamykano w 2. lub 3. dobie po operacji. W przebiegu pooperacyjnym u chorych po wykonanej chordektomi endoskopowej z zastosowaniem lasera CO 2 powikłań nie obserwowano. W żadnym przypadku nie wystąpiła konieczność wykonania tracheotomii. Okres obserwacji chorych od czasu operacji wynosił od roku do 3 i nie stwierdzono wznowy procesu nowotworowego. Omówienie Wielu autorów uważa, że pierwotna chordektomia w leczeniu wczesnego raka głośni jest dobrą alternatywą dla radioterapii, biorąc pod uwagę czas przeżycia bez wznowy. Zapewnia również możliwości ponownego leczenia oszczędzającego krtań w przypadku wystąpienia lokalnej wznowy. Dla zapewnienia bezpieczeństwa onkologicznego ważne jest przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki, aby prawidłowo ustalić stadium nacieku raka głośni i dobrać odpowiedni zakres operacji [9, 10]. Przedstawiony przez nas bardzo dobry wynik braku wznowy raka u pacjentów operowanych zarówno z dostępu zewnętrznego, jak i endoskopowego z zastosowaniem lasera CO 2 wiążemy oczywiście z niezbyt długim okresem obserwacji niektórych przypadków, ale też prowadzeniem wnikliwej diagnostyki przedoperacyjnej, a szczególnie zakresem wykonywanych chordektomii. Jak przedstawiliśmy w naszych wynikach, starając się uzyskać Tabela IV Zestawienie wykonanych typów chordektomii wewnętrznych z zastosowaniem lasera CO 2 u chorych z rakiem głośni Table IV Internal chordectomies in patients with glottic carcinoma with the use of CO 2 laser Typ chordektomii Mężczyźni Kobiety Ogółem Prawostronna Lewostronna Prawostronna Lewostronna n % n % n % n % n % III 20 33,9 8 13,6 3 5, ,5 IV 9 15,3 6 10, ,4 Vd 9 15,3 4 6, ,1 Ogółem 38 64, ,7 7 11, ,0

4 otolaryngologia polska 68 (2014) możliwie duży margines onkologiczny, wykonywaliśmy stosunkowo często chordektomię o znacznym zakresie operacyjnym, zarówno z dojścia zewnętrznego, jak i endoskopowego z zastosowaniem lasera CO 2. Być może ta ostrożność idbałość obezpiecznymargines onkologiczny powodowała, że u dużej grupy pacjentów wykonaliśmy chordektomię z dostępu zewnętrznego. W naszej opinii daje ona nieco lepszą ocenę i możliwości operacyjne w okolicy spoidła przedniego. Stosowana w chordektomii endoskopowej z zastosowaniem lasera CO 2 rurka intubacyjna odporna na działanie promienia laserowego ma znacząco grubszą ścianę, co powoduje utrudnienia manipulacji na poziomie głośni nawet przy zastosowaniu niewielkiego rozmiaru rurki. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów ze stosunkowo niewielką krtanią, zmianami zwyrodnieniowymi ograniczającymi ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa. Ponadto u pacjentów obciążonych kardiologicznie, z otyłością, zespoły anestezjologiczne ograniczają zastosowanie najmniejszych rozmiarów rurek tracheotomijnych w trosce o bilans tlenowy. Liczni autorzy stwierdzają, że chordektomie przez rozszczepienie krtani są nadal uważane za ważne rozwiązanie w leczeniu raka głośni T1. Zewnętrzne dojście powinno być zarezerwowane głównie dla przypadków, w których zmiana nie może zostać odpowiednio uwidoczniona w mikrolaryngoskopii. Z drugiej strony daje ona podobne statystycznie wyniki czasu przeżycia bez wznowy jak chordektomia wewnętrzna z zastosowaniem lasera CO 2, która powoduje mniej efektów niepożądanych [11 13]. Ponadto w wielu badaniach potwierdzono gorsze odległe parametry głosu po chordektomiach z dostępu zewnętrznego [14, 15]. Raki głośni w analizowanym materiale występowały w największym odsetku u pacjentów w wieku roku życia. Występowały one znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet, co jest potwierdzane w wynikach wielu prac, również w naszym materiale. W przedstawionym materiale z dostępu zewnętrznego wykonano znaczny odsetek chordektomii wraz z całym spoidłem przednim lub/i wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej. Również w chordektomiach wewnętrznych z zastosowaniem lasera CO 2 dominuje zakres operacji opisany jako typ IV i V. Wielu autorów podkreśla, że w przypadkach bardzo ograniczonych chordektomii endoskopowych, a co za tym idzie z mniejszym marginesem onkologicznym, istnieje większe prawdopodobieństwo wznowy [16, 17]. Według niektórych autorów, minimalny margines onkologiczny powinien wynosić 1 mm, natomiast w większej ilości prac zalecane jest usunięcie raka głośni z 3 mm marginesu onkologicznego [18 20]. W planowaniu chordektomii w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej staraliśmy się uzyskać 2 3mm marginesu onkologicznego. W badaniach histopatologicznych nie mieliśmy pozytywnego marginesu onkologicznego. Wniosek Chordektomia zewnętrzna i wewnętrzna z zastosowaniem lasera CO 2 są bezpiecznymi i skutecznymi metodami leczenia raków głośni w stadium T1N0M0. Wkład autorów/authors' contributions JM koncepcja pracy, analiza statystyczna, JU zebranie danych, PP interpretacja danych. JO akceptacja ostatecznej wersji, KK przygotowanie literatury. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, Amdur RJ, Villaret DB. Management of T1-T2 glottic carcinomas. Cancer 2004;100: [2] Betlejewski S. Doświadczenia własne w leczeniu wczesnych postaci raka krtani. Otolaryng Pol 2004;58(1): [3] Smith JC, Johnson JT, Cognetiti DM, Landsittel DP, Gooding WE, Cano ER, et al. Quality of life, functional outcome, and costs in early glottic cancer. Laryngoscope 2003; 113: [4] Bruzgielewicz A, Osuch-Wójcikiewicz E, Januszek G, Szwedowicz P, Domeracka-Kołodziej A, Zawadzka R, et al. The complications after CO 2 laser endoscopic surgery for early glottis cancer. Otolaryng Pol 2011;65(5 Suppl): [5] Goor KM, Peeters AJ, Mahieu HF, Langendijk JA, Leemans CR, Verdonck-de Leeuw IM, et al. Cordectomy by CO 2 laser or radiotherapy for small T1a glottic carcinomas: costs, local control, survival, quality of life, and voice quality. Head Neck 2007;29(2): [6] Lachowska M, Osuch-Wójcikiewicz E. Ocena skuteczności onkologicznej i klinicznej leczenia raka głośni metodą chordektomii klasycznej i laserowej. Otolaryngologia 2008;7 (2): [7] Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, Brasnu D, Chevalier D, Friedrich G, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for classification by the Working Committee, European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257: [8] Remacle M, Van Haverbake C, Eckel H, Bradley P, Chevalier D, Djukic V, et al. Prposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264: [9] Ledda GP, Puxeddu R. Carbon dioxide laser microsurgery for early glottis carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(6):

5 302 otolaryngologia polska 68 (2014) [10] Lachowska B, Osuch-Wójcikiewicz E. Chordektomia endoskopowa z zastosowaniem lasera CO 2. Magazyn Otorynolaryngologiczny 2008;27: [11] Rudert H, Werner JA. Partial endoscopic resections with CO 2 laser in laryngeal cancer. I. Resection techniques. Laryngorhinootologie 1994;73: [12] Karatzanis AD, Psychogios G, Zenk J, Waldfahrer F, Hornung J, Velegrakis GA, et al. Comparison among different available surgical approaches in T1 glottic cancer. Laryngoscope 2009;119(9): [13] Keilmann A, Bergler W, Artzt M, Hörmann K. Vocal function following laser and conventional surgery of small malignant vocal fold tumours. J Laryngol Otol 1996;110 (12): [14] Czecior E, Orecka B, Pawlas P, Mrówka-Kata K, Namysłowski G, Składowski K, et al. Comparative assessment of the voice in patients treated for early glottis cancer by lasercordectomy or radiotherapy. Otolaryng Pol 2012;66(6): [15] Lachowska M, Osuch-Wójcikiewicz E, Bruzgielewicz A. Voice evaluation following endoscopic cordectomy and conventional cordectomy. Arch Med Sci 2011;7(1): [16] Mortuaire G, Francois J, Wiel E, Chevalier D. Local recurrence after CO 2 laser cordectomy for early glottic carcinoma. Laryngoscope 2006;116(1): [17] Policarpo M, Aluffi P, Brovelli F, Borello G, Pia F. Oncological and functional results of CO 2 laser cordectomy. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004;24(5): [18] Sigston E, de Mones E, Babin E, Hans S, Hartl DM, Clement P, et al. Early-stage glottic cancer: oncological results and margins in laser cordectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(2): [19] Michel J, Fakhry N, Duflo S, Lagier A, Mancini J, Dessi P, et al. Prognostic value of the status of resection margins after endoscopic laser cordectomy for T1a glottic carcinoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2011;128(6): [20] Ansarin M, Santoro L, Cattaneo A, Massaro MA, Calabrese L, Giugliano G, et al. Laser surgery for early glottic cancer: impact of margin status on local control and organ preservation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135 (4):