Wyniki chirurgii ratującej u chorych ze wznową miejscową raka krtani

Transkrypt

1 309 Wyniki chirurgii ratującej u chorych ze wznową miejscową raka krtani Results of salvage surgery in the group of patients with local recurrence of laryngeal cancer Katarzyna Miśkiewicz-Orczyk, Grzegorz Namysłowski SUMMARY Introduction: The aim of the study was to evaluate the results of salvage surgery in group of 50 patients with local recurrence of laryngeal cancer. Material and method: The paper presents results of treatment in the group of 50 patients with local recurrence of laryngeal cancer after organ preservation therapy treated in the ENT Clinical Department in Zabrze in the following years The study group included 11 patients with local recurrence after conservative surgery, 31 patients with relapse after radiotherapy and 8 patients after treatment with the use of both methods. All patients underwent total laryngectomy. Median follow-up period was 5 years. Both, local and nodal recurrence were rated as treatment failure. Treatment effectiveness was evaluated in relation to overall survival, disease-free survival, local control, and locoregional control. All of these parameters were analyzed with the method of updated percentages. Results: 5-year overall survival rate (OS) was 26%. 5-year disease-free survival rate (DFS) was 25%. 5-year local control rate (LC) was 44%. 5-year locoregional control rate (LRC) was 39%. Conclusions: The effectiveness of salvage surgery is unsatisfactory because survival rate among patients with local recurrence are at 26% 5-year percentages. Hasła indeksowe: rak krtani, wznowa miejscowa, chirurgia ratująca Key words: Laryngeal cancer, Local recurrence, Salvage surgery by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Kierownik: prof. dr hab. med. Grzegorz Namysłowski Wkład pracy autorów/authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Katarzyna Miśkiewicz-Orczyk adres pocztowy: ul. 24/36 Wielka Skotnica Mysłowice k_miskiewicz5@wp.pl Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 4 (1): Wstęp Leczenie chorych ze wznową miejscową raka krtani po uprzednim niepowodzeniu leczenia oszczędzającego jest poważnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym. Pomimo rosnącej liczby zwolenników leczenia oszczędzającego raka krtani należy bacznie liczyć się z konsekwencjami decyzji nierzadko podejmowanych z dużym ryzykiem dla zdrowia i życia pacjentów. Celem pracy była ocena skuteczności leczenia grupy 50 chorych ze wznową miejscową raka krtani po uprzednim leczeniu oszczędzającym, poddanych chirurgii ratującej w Klinicznym Oddziale Laryngologii w Zabrzu w latach Materiał i metoda Retrospektywny materiał kliniczny stanowiła grupa 50 chorych, których poddano radykalnej chirurgii ratującej z powodu wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu oszczędzającym raka krtani. W grupie tej znalazło się 47 mężczyzn (94%) i 3 kobiety (6%), średnia wieku wyniosła 60 lat, a wiek wahał się od 36 do 76 lat. U wszystkich chorych rozpoznanie wznowy miejscowej potwierdzone zostało w badaniu histopatologicznym wycinka z krtani. U 11 chorych do wznowy procesu nowotworowego w krtani doszło po operacji częściowej, u 31 chorych po przebytej radioterapii, a u 8 chorych po uprzednim leczeniu z użyciem obu tych metod. Wszystkich chorych poddano chirurgii ratującej poprzez zabieg całkowitego usunięcia krtani. W tabeli I przedstawiono charakterystykę czynników klinicznych w grupie 50 chorych ze wznową miejscową raka krtani. W badanej grupie przedstawione czynniki kliniczne odnoszą się do stanu przed pierwotnie rozpoczętym leczeniem onkologicznym. Największą grupę stanowili chorzy w stopniu zaawansowania miejscowego nowotworu ct3 66% chorych, a w odniesieniu do stopnia zaawansowania węzłowego cn0 72% chorych. Ponad połowę badanej grupy stanowili chorzy w III stadium zaawansowania choroby przed pierwotnie rozpoczętym leczeniem. W tabeli II przedstawiono rozkład przypadków wznowy miejscowej raka krtani w grupie chorych z niepowodzeniem po uprzedniej operacji częściowej i w zależności od typu wykonanej operacji częściowej. Największą grupę chorych stanowili chorzy ze wznową miejscowa po zabiegu usunięcia fałdu głosowego (58% wszystkich operowanych).

2 310 Ryc. 1. Aktualizowane 5-letnie przeżycia całkowite (OS) Fig. 1. Updated 5-year percentage of overall survival rate (OS) Ryc. 3. Aktualizowane 5-letnie wyleczenia miejscowe (LC) Fig. 3. Updated 5-year percentage of local control rate (LC) Ryc. 2. Aktualizowane 5-letnie przeżycia bezobjawowe (DFS) Fig. 2. Updated 5-year percentage of disease-free survival rate (DFS) Ryc. 4. Aktualizowane 5-letnie wyleczenia lokoregionalne (LRC) Fig. 4. Updated 5-year percentage of locoregional control rate (LRC) Analizę retrospektywną losów chorych przeprowadzono na podstawie historii chorób leczenia szpitalnego, obserwacji ambulatoryjnych oraz badania kontrolnego wezwanych pacjentów. Mediana okresu obserwacji wyniosła 5 lat. Za niepowodzenia leczenia przyjęto wznowę miejscową i/lub węzłową. Skuteczność leczenia oceniano w odniesieniu do przeżyć całkowitych, przeżyć bezobjawowych, wyleczeń miejscowych i wyleczeń lokoregionalnych. W ocenie powyższych parametrów posłużono się analizą aktualizowanych odsetków, określającą odsetek chorych, u których wystąpiło dane zdarzenie, z uwzględnieniem chorych utraconych z obserwacji i czasu do wystąpienia tego zdarzenia. Za poziom istotności statystycznej wyników przyjęto wartość p 0,05. Wyniki Średni czas od pierwotnej operacji i/lub radioterapii do operacji salvage surgery wyniósł 29 miesięcy (mediana 12 miesięcy) i wahał się od 2 miesięcy do 14 lat. 5-letnie aktualizowane przeżycia całkowite (OS) w badanej grupie chorych wyniosły 26% (Ryc. 1). 5-letnie aktualizowane przeżycia bezobjawowe (DFS) wyniosły 25% (Ryc. 2). Odsetek 5-letnich aktualizowanych wyleczeń miejscowych (LC) wyniósł 44% (Ryc. 3). Natomiast odsetek 5-letnich aktualizowanych wyleczeń lokoregionalnych (LRC) wyniósł 39% (Ryc. 4). Omówienie Rokowanie chorych poddanych chirurgii ratującej po niepowodzeniu leczenia oszczędzającego jest daleko niezadowalające. Porównywanie otrzymanych wyników z publikowanymi w piśmiennictwie jest trudne i nie zawsze daje podstawy do wyciągnięcia wiarygodnych wniosków. W piśmiennictwie analizy przeprowadzane są na niewielkich grupach pacjentów z onkologicznym niepowodzeniem po uprzednim leczeniu. Grupy te z reguły są niejednorodne, znajdują się w nich chorzy po niepowodzeniu radioterapii, chirurgii oszczędzają-

3 311 Tabela I. Charakterystyka czynników klinicznych w grupie chorych ze wznową miejscową raka krtani przed pierwotnie rozpoczętym leczeniem oszczędzającym (N=50) Table I. Clinical factors in the group of patients with local recurrence before the start of conservative treatment (N=50) Operacja po niepowodzeniu salvage N=50 (100%) Tabela II. Rozkład przypadków wznowy miejscowej raka krtani w grupie chorych z niepowodzeniem po uprzedniej operacji częściowej i w zależności od typu wykonanej operacji częściowej Table II. Distribution of cases of local recurrence of laryngeal cancer in patients with prior failure after partial surgery, and depending on the type of operation performed partial Rodzaj operacji częściowej Liczba chorych Wiek śr. (przedział) Płeć 60 (36 76 lat) Chordektomia 11 Hemilaryngektomia 4 M 47 (94%) K 3 (6%) Laryngektomia częściowa Leroux-Robert 3 Laryngektomia częściowa laserowa 1 Cecha guza (ct) T2 2 (4%) T3 33 (66%) T4 15 (30%) Cecha węzłowa (cn) N0 36 (72%) N1 3 (6%) N2 11 (22%) N3 0 (0%) Stopień zaawansowania klinicznego II 1 (2%) III 27 (54%) IVa 22 (44%) IVb 0 (0%) Stopień zróżnicowania raka (G) Gx 33 (66%) G1 5 (10%) G2 11 (22%) G3 1 (2%) Lokalizacja raka Głośnia 13 (26%) Nadgłośnia 19 (38%) Nadgłośnia+głośnia 18 (36%) cej krtań jak i po użyciu obu tych metod. Do analiz nierzadko włączani są chorzy w stadium ct1 i ct2 klinicznego stopnia zaawansowania miejscowego nowotworu w chwili postawienia pierwotnej diagnozy, u których rokowanie po operacji ratującej jest najlepsze. Należy zauważyć, że w materiale własnym tylko 2 chorych wykazywało stopień miejscowego klinicznego zaawansowania raka krtani ct2, a największą grupę, bo aż 66% stanowili chorzy w stopniu zaawansowania choroby ct3. U wszystkich chorych wykonano całkowite usunięcie krtani, żadnego chorego nie zakwalifikowano do częściowej operacji ratującej. Nie pozwalał na to bowiem stan zaawansowania choroby w chwili ujawnienia się wznowy miejscowej. W piśmiennictwie szanse na 5-letnie przeżycie wśród chorych poddanych chirurgii ratującej po niepowodzeniu leczenia oszczędzającego krtań wahają się 20 60%. Maj i wsp. uzyskali 11% 5-letnich przeżyć wśród chorych leczonych z powodu wznowy procesu nowotworowego po uprzednim leczeniu onkologicznym [1]. Zbliżony wynik otrzymali Żyłka i Bień 13% 5-letnich przeżyć wśród chorych poddanych leczeniu ratującemu z powodu uprzedniego niepowodzenia onkologicznego raka krtani [2]. Z kolei Young i wsp. w grupie chorych ze wznową miejscową po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym krtań stwierdzili śmiertelność rzędu 85% [3]. Sessions i wsp. w grupie 32 chorych z rakiem krtani pierwotnie umiejscowionym w piętrze górnym krtani, poddanych leczeniu ratującemu po uprzednim leczeniu onkologicznym uzyskali 5-letni odsetek przeżyć rzędu 16% [4], natomiast Davidson i wsp. na większej grupie, bo 108 chorych z zaawansowanym rakiem krtani i gardła dolnego, poddanych leczeniu ratującemu po niepowodzeniu radioterapii 22% 3-letnich przeżyć całkowitych [5]. Djordjević i wsp. stwierdzili 27% 5-letnich przeżyć całkowitych w grupie chorych poddanych laryngektomii całkowitej po niepowodzeniu radioterapii i 33% 5-letnich przeżyć całkowitych w grupie chorych z niepowodzeniem po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym krtań [6]. Holsinger i wsp. w grupie 73 chorych poddanych laryngektomii całkowitej po niepowodzeniu radioterapii całkowitą

4 312 śmiertelność rzędu 73%, a Parsons i wsp. w analizie chorych z rakiem piętra górnego krtani po niepowodzeniu radioterapii, u których wykonano laryngektomię całkowitą, 29% 5-letnich przeżyć całkowitych [7,8]. Wyniki powyższych autorów są zbliżone do uzyskanych w materiale własnym. Lepsze wyniki od przedstawianych w niniejszej pracy uzyskali Józefowicz-Korczyńska i wsp., którzy w grupie 58 chorych z niepowodzeniem po radioterapii i po chirurgii oszczędzającej krtań skojarzonej z pooperacyjną radioterapią otrzymali 39% 5-letnich przeżyć całkowitych [9]. Piazza i wsp. w grupie 34 chorych ze wznową po radioterapii, u których wykonano całkowite usunięcie krtani, zarejestrowali wynik 40% 5-letnich odsetków przeżyć specyficznych dla nowotworu [10], a Francis i wsp. na dużej grupie 913 chorych z niepowodzeniem po oszczędzającym leczeniu raka krtani 41% 5-letnich przeżyć całkowitych [11]. Ci ostatni wykazali, że znacznie lepiej rokują chorzy z lokalizacją wznowy raka w głośni, a na otrzymane przez nich wyniki być może wpłynął fakt, że chorzy z tą lokalizacją raka stanowili w analizowanym przez niego materiale blisko 65% całej grupy. Zbliżone wyniki otrzymali również Dequanter i wsp. [12]. Autorzy ci, w grupie 75 chorych, u których zastosowano chirurgię ratującą po niepowodzeniu radioterapii, uzyskali 40% 5-letnich przeżyć całkowitych. Korolkowa i Osuch-Wójcikiewicz, w grupie 295 chorych po niepowodzeniu leczenia raka krtani stwierdziły 56% 3-letnich przeżyć całkowitych [13]. Wyniki lepsze od prezentowanych otrzymali również inni autorzy [14 18]. Jednym z czynników mających wpływ na wyniki chirurgii ratującej chorych ze wznową po uprzednim leczeniu onkologicznym jest stopień klinicznego zaawansowania miejscowego i węzłowego w chwili rozpoznania raka krtani [2, 4, 10, 15, 16]. Poniekąd może to tłumaczyć dość niski odsetek przeżyć i wyleczeń uzyskanych w materiale własnym, gdyż grupę tę stanowili niemal wyłącznie chorzy w III i IVa stadium zaawansowania klinicznego choroby (tylko 1 chory prezentował w chwili rozpoznania II stadium zaawansowania choroby). Wnioski Analiza wyników leczenia grupy 50 chorych ze wznową miejscową raka krtani po uprzednim leczeniu onkologicznym, poddanych chirurgii ratującej w Klinicznym Oddziale Laryngologii w Zabrzu w latach pozwoliła wysnuć następujące wnioski: 1. Skuteczność chirurgii ratującej jest wciąż niezadowalająca letnie przeżycia całkowite wśród chorych ze wznową miejscową plasują się na poziomie 26%, a wyleczenia lokoregionalne na poziomie 39%. Piśmiennictwo 1. Maj P, Jaworowska E, Ziętek E. Wyniki leczenia chirurgicznego zaawansowanych przypadków (T3, T4) raka krtani. Otolaryngol Pol, 2000;suppl 31: Żyłka S, Bień S. Niepowodzenia leczenia chirurgicznego i skojarzonego (chirurgia i telegammaterapia) u chorych na raka krtani i krtaniowej części gardła leczonych na Oddziale Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach w latach Otolaryngol Pol, 2004;58(2): Young VN, Mangus BD, Bumpous JM. Salvage laryngectomy for failed conservative treatment of laryngeal cancer. Laryngoscope, 2008;118(9): Sessions DG, Lenox J, Spector GJ. Supraglottic laryngeal cancer; analysis of treatment results. Laryngoscope, 2005;115(8): Davidson J, Keane T, Brown D et al. Surgical salvage after radiotherapy for advanced laryngopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123(4): Djordjević V, Milovanović J, Petrović Z, Dudvarski Z, Petrović B, Stanković P. Radical surgery of the malignant laryngeal tumors. Acta Chir Iugosl, 2004;51(1): Holsinger FC, Funk E, Roberts DB, Diaz EM Jr. Conservation laryngeal surgery versus total laryngectomy for radiation failure in laryngeal cancer. Head Neck, 2006;28(9): Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ, Million RR. Salvage surgery following radiation failure in squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995;32(3): Józefowicz-Korczyńska M, Pietruszewska W, Łukomski M. Wyniki chirurgicznego leczenia chorych z rakiem krtani po radioterapii. Otolaryngol Pol, 2000;suppl 32: Piazza C, Peretti G, Cattaneo A, Garruba F, De Zinis LO, Nicolai P. Salvage surgery after radiotherapy for laryngeal cancer: from endoscopic resection to open-neck partial and total laryngectomies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007;133(10): Francis DO, Yueh B, Weymuller EA Jr, Merati AL. Impact of surveillance on survival after laryngeal cancer in the medicare population. Laryngoscope, 2009;119(12): Dequanter D, Lothaire P, Comblain M, et al. Pharyngolaryngectomy for advanced and reccurent cancer: prognostic factors and complications. Rev Laryngol Otol Rhinol, 2004;125(2): Korolkowa O, Osuch-Wójcikiewicz E. Operacje ratujące w zaawansowanych rakach krtani i gardła dolnego. Pol Merk Lek, 2005;19: Stoeckli SJ, Pawlik AB, Lipp M, Huber A, Schmid S. Salvage surgery after failure on nonsurgical therapy for carcinoma of the larynx and hypopharynx. Arch Otorynolaryngol Head Neck Surg, 2000;126: León X, Quer M, Orus C, López M, Gras JR, Vega M. Results of salvage surgery for local or regional recurrence after larynx preservation with induction and chemotherapy and radiotherapy. Head Neck, 2001;23(9):

5 Ganly I, Patel SG, Matsuo J et al. Results of surgical salvage after failure of definitive radiation therapy for early-stage squamous cell carcinoma of glottic cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132: Fowler BZ, Muller S, Chen AY, Johnstone PA. Factors influencing long-term survival following salvage total laryngectomy after initial radiotherapy or conservative surgery. Head Neck, 2006;28(2): Janczewski G, Osuch J, Bień S, Jegliński T. Wyniki chirurgicznego leczenia raka krtani po napromienianiu zakończonym niepowodzeniem. Otolaryngol Pol, 1986;suppl 1: