This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Czy badanie ultrasonograficzne może być wykorzystane do oceny miejscowego zaawansowania raka krtani i krtaniowej części gardła w praktyce otolaryngologicznej? How useful is ultrasound in the assessment of local advancement of laryngeal cancer? Anna Rzepakowska, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Antoni Bruzgielewicz, Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Cel: Celem przedstawionego badania było sprawdzenie możliwości oceny zaawansowania raka krtani w badaniu USG u chorych kwalifikowanych do laryngektomii. Materiał i metody: Badanie USG krtani wykonano u 25 chorych przed planowanym leczeniem operacyjnym. Zaawansowanie nowotworu krtani oceniano według wytycznych American Joint Committee on Cancer (AJCC). Ostatecznie leczenie operacyjne raka krtani zostało przeprowadzone u 22 chorych. Po leczeniu operacyjnym uzyskane wyniki badania histopatologicznego preparatów krtani i układu chłonnego porównano z wynikami uzyskanymi na podstawie USG przy użyciu testu McNemary do oceny skuteczności, czułości i swoistości badania USG. Wyniki: W przedstawionym badaniu ocena lokalizacji guza przy użyciu USG była właściwa u wszystkich chorych. Dokładność w ocenie zaawansowania cechy T wyniosła dla USG 81 proc. (18/22). W przeprowadzonym badaniu uzyskano wysoką czułość i swoistość USG w wykrywaniu nacieku w przestrzeni okołogłośniowej odpowiednio 91,7 i 83,3 proc., oraz nacieku w podgłośni 100 i 95,2 proc. Czułość USG w wykrywaniu nacieku w przestrzeni przednagłośniowej oraz naciekania chrząstek krtani wyniosła 75 proc., a swoistość odpowiednio 100 i 88,9 proc. W przypadku oceny naciekania struktur przedkrtaniowych czułość badania USG wyniosła 50 proc., a swoistość 100 proc. Wnioski: U chorych z rakiem krtani badanie USG może stanowić wartościowe uzupełnienie laryngoskopii i TK, może także umożliwiać bieżącą ocenę zaawansowania raka przed wykonywanym leczeniem operacyjnym. Może też być wykorzystane w badaniach przesiewowych. SŁOWA KLUCZOWE: ultradźwięk, krtań, diagnoza, rak krtani ABSTRACT: Aim: The aim of the presented study was to examine the possibility of assessing the advancement of laryngeal cancer by ultrasound (USG) in patients qualified for laryngectomy. Material and methods: Ultrasound examination of the larynx was performed in 25 patients before the planned surgery. The staging of larynx tumor was evaluated according to the guidelines of the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Laryngectomy was performed eventually in 22 patients. The results of histopathological examination of the excised larynx and lymph nodes were compared with the results obtained by ultrasound examination performed prior to surgery using McNemar test to estimate the accuracy, sensitivity, and specificity of the method. OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 2 (2015), s DOI: /

2 KEY WORDS: WPROWADZENIE Results: The evaluation of tumor location with ultrasound was appropriate in all patients in the presented study. The accuracy of staging tumor advancement was 81% for USG (18/22). The sensitivity and specificity of ultrasound in detecting infiltration of paraglottic space was 91.7% and 83.3%, respectively, and in detecting subglottic infiltration - 100% and 95.2%, respectively. The sensitivity of ultrasound in the assessment of preepiglotic space infiltration and invasion of the laryngeal cartilage was 75% and specificity - 100% and 88.9%, respectively. The sensitivity of ultrasound in the assessment of extralaryngeal infiltration was 50% and the specificity 100%. Conclusions: Ultrasound can provide a valuable complement to laryngoscopy and tomography in patients with laryngeal cancer. It enables the real-time evaluation of cancer advancement before planned surgery. Moreover, it can also be used in screening. ultrasound, larynx, diagnosis, laryngeal cancer Rak krtani jest najczęściej rozpoznawanym przez laryngologów nowotworem złośliwym. Diagnostyka raka krtani opiera się na badaniu laryngoskopowym krtani, coraz powszechniej wykorzystującym metody endoskopowe, takie jak wideolaryngostroboskopia i fiberoskopia. Umożliwiają one ocenę rozległości naciekania przez nowotwór błony śluzowej krtani i gardła dolnego. Dobrze uwidaczniają okolicę spoidła przedniego oraz ruchomość fałdów głosowych, co jest istotne w określaniu zaawansowania guza, według wytycznych American Joint Committee on Cancer (AJCC) [1]. Metody te nie mogą jednak w zaawansowanych stadiach raka ocenić naciekania chrząstek krtani ani struktur pozakrtaniowych, co ma znaczenie nie tylko dla określenia cechy T, ale ma również wpływ na proponowane metody leczenia. U chorych z naciekaniem chrząstek krtani preferowane jest leczenie operacyjne z uwagi na większe ryzyko wznowy po leczeniu zachowawczym [2, 3]. Innymi ograniczeniami badania laryngoskopowego jest podśluzówkowe szerzenie się nowotworu, a także przy dużych guzach brak możliwości oceny struktur krtani położonych poniżej. Badanie tomografii komputerowej z kontrastem jest zatem niezbędne, poza przypadkami raka T1a, do oceny zaawansowania raka krtani. W tym badaniu jest widoczne zarówno naciekanie chrząstek, jak i pozakrtaniowe szerzenie się nowotworu. Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego jest wykonywane w przypadkach, gdy na podstawie TK nie można jednoznacznie ocenić granic naciekania przez raka struktur miękkich istotnych w ocenie resekcyjności nowotworu: w obrębie tętnicy szyjnej i mięśni przedkręgosłupowych. Ultrasonografia jest z kolei badaniem, które u chorych z rakiem krtani i gardła dolnego wykonywane jest głównie w celu oceny układu chłonnego szyi cecha N. Wyjątkowo rzadko u dorosłych wykonywana jest ocena struktur krtani ze względu na postępujące z wiekiem uwapnienie chrząstek oraz obecność powietrza w świetle narządu, co przyczynia się do niezbyt korzystnych warunków dla przenikania fali ultradźwiękowej. W piśmiennictwie są jednak dostępne badania, które wykazują dużą dokładność USG w ocenie zaawansowania raka krtani i gardła dolnego [4-9]. Bezpieczeństwo stosowania tej metody, a także możliwości powtarzania jej dla najbardziej aktualnej oceny, sprawia, że wykorzystanie USG do oceny zaawansowania raka krtani jest warte zainteresowania. Tym bardziej że coraz powszechniej USG nie jest badaniem wykonywanym tylko przez radiologów, lecz także stosowanym przez klinicystów. Celem przedstawionego badania było sprawdzenie możliwości oceny zaawansowania raka krtani w badaniu USG u chorych kwalifikowanych do laryngektomii. MATERIAŁ I METODY Badanie USG krtani wykonano u 25 chorych z rakiem płaskonabłonkowym krtani kwalifikowanych w klinice do laryngektomii. Wśród chorych były 4 kobiety i 21 mężczyzn w wieku od 47 do 78 lat, średnia wieku wynosiła 60,8 roku (±7,9 SD). Do badania USG wykorzystano aparat Toshiba, model Xario (Toshiba Corporation, Japan) z głowicą liniową o częstotliwości 7-11 MHz. Badania były wykonywane przez jedną osobę, otorynolaryngologa z czteroletnim doświadczeniem w obrazowaniu struktur powierzchownych szyi w USG. Badanie USG krtani wykonywano u chorego w pozycji leżącej na plecach z nieznacznie odgiętą do tyłu głową. Obrazy krtani oceniano w płaszczyznach poprzecznych, podłużnych i skośnych od wysokości kości gnykowej do dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej. W trakcie badania proszono chorych o wstrzymanie oddechu i o wymawianie samogłoski y w celu oceny ruchomości fałdów głosowych. Zaawansowanie nowotworu krtani oceniano według wytycznych AJCC. Ponadto u wszystkich chorych wykonano w USG ocenę struktur powierzchownych szyi. Ocena USG była wykonywana bez znajomości wyników badania laryngoskopowego ani TK, odległość badania USG od operacji wynosiła od 1 do 8 dni. Ostatecznie leczenie operacyjne raka krtani zostało przeprowadzone u 22 chorych. Dwóch pacjentów wybrało leczenie zachowawcze radiochemiotera- 22

3 Tabela 1. Lokalizacja i zaawansowanie raka krtani i krtaniowej części gardła dolnego na podstawie badania histopatologicznego i USG u 25 chorych. Lp Wiek Lokalizacja raka Cecha T Cecha N Histopatologia USG Histopatologia USG 1 57 nadgłośnia T3 T3 N2c N2c 2 64 nadgłośnia T3 T3 N2b N2b 3 61 głośnia T3 T3 N0 N głośnia T3 T3 N1 N T3 T3 N0 N1 T3 T3 N3 N2a 7 57 głośnia * T3 * N2b 8 51 nadgłośnia T3 T3 Nx N2c 9 47 głośnia T1a** T1 Nx N2c głośnia T3 T3 N2b N2b T4a T3 N1 N nadgłośnia * T4a * N2c nadgłośnia T3 T3 N0 N nadgłośnia T3 T3 N2c N2c nagłośnia T4a T3 N0 N głośnia T3 T3 N0 N piętra T3 T3 N0 N nadgłośnia T2 T3 N0 N głośnia T3 T3 N0 N nadgłośnia T3 T3 N0 N T3 T3 N0 N nadgłośnia T2 T3 N2b N2b głośnia * T2 * N T3 T3 N2c N2c nagłośnia T3 T3 N2b N2b *chorzy nieoperowani ** - chory z wznową raka po leczeniu radioterapią pię, a jedna chora z zaawansowaniem T2 została skierowana na radioterapię. Po leczeniu operacyjnym uzyskane wyniki badania histopatologicznego preparatów krtani i układu chłonnego porównano z wynikami uzyskanymi na podstawie USG przy użyciu testu McNemara do oceny skuteczności, czułości i swoistości badania USG. WYNIKI U wszystkich chorych z rakiem krtani w wykonanym badaniu USG uwidoczniono nowotwór, a podana lokalizacja największej masy guza była zgodna z opisywaną przez histopatologów na podstawie makroskopowej oceny preparatów krtani. U trzech nieoperowanych chorych lokalizacja na podstawie USG była zgodna z wynikiem TK. U 11 chorych rak krtani był zlokalizowany w piętrze nadgłośniowym, u 8 na wysokości głośni, u 5 w obrębie gardła dolnego zachyłku m i u 1 chorego obejmował wszystkie 3 piętra krtani (tabela 1). W badaniu histopatologicznym zaawansowanie określono jako T3 w 17 preparatach krtani, T2 w dwóch, T4a w dwóch i T1a w jednym preparacie krtani od chorego ze wznową raka po radioterapii. W badaniu mikroskopowym usuniętych tkanek naciek przestrzeni przednagłośniowej opisano w 5 preparatach, naciek podgłośni w 1 preparacie, zajęcie przez nowotwór przestrzeni okołogłośniowej w 11 preparatach, naciekanie chrząstek krtani w 5 (4 chrząstki tarczowatej i 1 chrząstki pierścieniowatej), a naciek struktur pozakrtaniowych w 1 preparacie. W badaniu USG wśród chorych poddanych leczeniu operacyjnemu zaawansowanie T3 określono u 20 chorych, T4a u jednego, T1a również u jednego chorego. Wynik zaawansowania w USG nie zgadzał się w 4 przypadkach z wynikami uzyskanymi w badaniu histopatologicznym. U 3 chorych zawyżono zaawansowanie T3 zamiast T2, a u jednego nie doszacowano nacieku raka, T3 zamiast T4a. W przeprowadzonym badaniu uzyskano wysoką czułość i swoistość USG w wykrywaniu nacieku w przestrzeni okołogłośniowej odpowiednio 91,7 i 83,3 proc. oraz nacieku w podgłośni 100 i 95,2 proc. (zdjęcie 1). Zdjęcie 1. Na zdjęciu po stronie lewej w USG widoczny naciek chrząstki pierścieniowatej przez naciek chrząstki pierścieniowatej (granice oznaczono strzałkami), po stronie prawej u tego samego chorego widoczny w TK ( gwiazdka). Czułość USG w wykrywaniu nacieku w przestrzeni przednagłośniowej oraz naciekania chrząstek krtani wyniosła 75 proc., a swoistość odpowiednio 100 i 88,9 proc. (zdjęcie 2, 3, 4 i 5). OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 2 (2015), s

4 Zdjęcie 2. Rak okolicy nadgłośniowej po stronie prawej. Strzałki białe wskazują granice nacieku. Gwiazdkami zaznaczono mięśnie brudkowo-gnykowe. W przypadku oceny naciekania struktur przedkrtaniowych czułość badania USG wyniosła 50 proc., a swoistość 100 proc. Czułość, swoistość i specyficzność USG w obrazowaniu zajęcia przez nowotwór poszczególnych, istotnych dla oceny zaawansowania struktur krtani w porównaniu z danymi uzyskanymi z badania histopatologicznego przedstawiono w tabeli 2. W przypadku 3 nieoperowanych chorych zaawansowanie raka krtani w badaniu USG było takie samo jak w badaniu TK. OMÓWIENIE W klinice wszyscy chorzy przygotowywani do laryngektomii mają wykonywane badanie USG w celu oceny układu chłonnego szyi, jak również wykluczenia pozakrtaniowego szerzenia się nowotworu na tarczycę, mięśnie przedkrtaniowe lub mięśnie głębokie języka. Analizując zachęcające wyniki autorów, którzy wykonywali USG w celu oceny zaawansowania raka krtani i gardła dolnego, podjęto podobną próbę. Wyniki przedstawionego badania są wstępną analizą możliwości takiej oceny. W początkowym etapie analizy do badania celowo włączono przede wszystkim chorych z zaawansowanymi postaciami raka, gdyż skuteczność USG w prawidłowej ocenie raka krtani T1 jest znacznie mniejsza. W badaniu początkowo planowano porównać wyniki USG również z wynikami TK. Nie wzięto jednak pod uwagę, że badanie TK dla porównywalnej interpretacji zaawansowania powinno być wykony- Zdjęcie 3. Naciek raka w przestrzeni przednagłośniowej. Zdjęcie 4. Rak w okolicy fałdu przedsionkowego prawego nie naciekający chrząstki tarczowatej. Strzałki białe wskazują zarys blaszki zewnętrznej i wewnętrznej chrząstki tarczowatej. Strzałki puste wskazują granice nacieku raka. Gwiazdką zaznaczono mięśnie przedkrtaniowe. Zdjęcie 5. Na zdjęciu z lewej strony rak głośni naciekający chrząstkę tarczowatą niewidoczna hiperechogeniczna blaszka wewnętrzna chrząstki. Na zdjęciu po stronie prawej widoczne u tego samego chorego naciekanie raka w okolicy fałdu przedsionka, bez inwazji chrząstki tarczowatej. Strzałkami pustymi zaznaczono zarys granicy nowotworu, zaś cienkimi strzałkami wskazano miejsce naciekania chrząstki tarczowatej. 24

5 Tabela 2. Wyniki oceny naciekania poszczególnych struktur krtani i pozakrtaniowych przez nowotwór na podstawie badania USG. Przestrzeń przednagłośniowa n TP TN FP FN Czułość (%) ,0 100,0 95,5 Podgłośnia ,2 95,5 Przestrzeń przygłośniowa Chrząstki krtani Struktury pozakrtaniowe ,7 83,3 87, ,0 88,9 86, ,0 100,0 95,5 W przedstawionym badaniu ocena lokalizacji guza przy użyciu USG była właściwa u wszystkich chorych. Dokładność w ocenie zaawansowania cechy T wyniosła dla USG 81 proc. (18/22). Nieco rozbieżne są wyniki czułości i swoistości oceny poszczególnych struktur krtani w USG w prezentowanym materiale w porównaniu z innymi pracami, ale wynika to w głównej mierze ze stosunkowo mniejszej grupy badanych chorych [4-8, 10]. Stosowane obecnie aparaty USG o wysokiej częstotliwości umożliwiają uwidocznienie większości struktur w obrębie krtani u osób dorosłych. To prawda, że silne uwapnienie chrząstki tarczowatej sprawia, że duża część fali ultradźwiękowej zostaje pochłonięta i rozproszona, przez co interpretacja badania jest u takiego chorego trudniejsza [11]. W takich przypadkach w obrazowaniu krtani w USG wykorzystujemy błonę tarczowo-gnykową i mniej uwapnione miejsca chrząstki tarczowatej, rzadziej błonę tarczowo-pierścienną [4, 8]. Rak krtani w obrazie USG jest hipoechogeniczny w stosunku do otaczających tkanek, natomiast przestrzeń przednagłośniowa, mięśnie przedkrtaniowe i tarczyca są hiperechogeniczne, dzięki czemu można uwidocznić naciekanie tych struktur. Dodatkowo obecność zaawansowanych guzów w krtani zmniejsza przestrzeń dla powietrza w jej świetle i pozwala uzyskać lepszy kontrast uwidoczniający granice nowotworu [4, 6-8]. Podczas badania USG możemy ocenić ruchomość fałdów głosowych, porównując symetrię ich ruchu. Trudniejsza jest ocena pra- Swoistość (%) Dokładność (%) TP wyniki prawdziwie dodatnie, TN wyniki prawdziwie ujemne, FP wyniki fałszywie dodatnie, FN wyniki fałszywie ujemne. wane na tym samym aparacie i według większości autorów dopuszczalny odstęp czasu między badaniami USG i TK nie powinien przekraczać 2 tygodni [4, 8, 9]. Z powodu braku możliwości spełnienia opisanych wyżej kryteriów odstąpiono od przedstawienia zaawansowania uzyskanego na podstawie TK. widłowej ruchomości fałdu w przypadku porażenia jednego z nich. Naciek chrząstki tarczowatej jest istotny w ocenie zaawansowania i wyborze metody leczenia. Blaszka zewnętrzna i wewnętrzna chrząstki tarczowatej w USG są hiperechogeniczne, co pozwala na prześledzenie ich ciągłości i ocenę ewentualnego nacieku przez nowotwór. Okolica okołogłośniowa jest dość cienką warstwą tkanki łącznej znajdującą się pomiędzy mięśniem tarczowo-nalewkowatym a wewnętrzną blaszką chrząstki tarczowatej i w przeciwieństwie do nieruchomej chrząstki przemieszcza się w czasie fonacji [8]. W przeprowadzonym badaniu uzyskano wysoką czułość w wykrywaniu nacieku w przestrzeni okołogłośniowej 91,7 proc., oraz nacieku w podgłośni 100 proc., chociaż w ostatnim przypadku wynika to bardziej z ilości niewielkiej liczby chorych. Inni autorzy najniższe wartości czułości USG uzyskali właśnie dla podgłośni 72 proc. [4, 8]. Czułość wykrywania nacieku w przestrzeni przednagłośniowej oraz naciekania chrząstek krtani na poziomie 75 proc. jest z kolei niższa w porównaniu z innymi pracami, gdzie osiąga wartości powyżej 80 proc. [4, 8, 10, 11]. Natomiast uzyskane 50 proc. czułości w ocenie naciekania struktur przedkrtaniowych jest wynikiem obecności tego nacieku tylko u 2 chorych, z czego jeden przypadek to mikroskopijne ognisko raka w tarczycy. Uzyskane w pracy wyniki nie są w pełni satysfakcjonujące. Wynikają na pewno w dużej mierze z krótkiego doświadczenia w wykonywaniu USG krtani, które było nabywane metodą własnych prób na podstawie opisów w literaturze. Dostępne kursy w zakresie umiejętności wykonywania USG narządów powierzchownych szyi nie obejmują badania krtani. Na podstawie wykonanych badań i możliwości śródoperacyjnego zweryfikowania ich wyników zachęcająca wydaje się możliwość porównawczej oceny zaawansowania raka krtani na podstawie laryngoskopii, TK i USG przed planowanym leczeniem operacyjnym. Wykonując USG krtani, należy pamiętać o ograniczeniach w obrazowaniu struktur położonych w tylnej części krtani, takich jak spoidło tylne i tylna część chrząstki pierścieniowatej, a także o ocenie tylnej ściany gardła dolnego [13]. Na pewno nie uda się tą metodą również uwidocznić mikroskopowych nacieków. Ultrasonografia może jednak stanowić znakomite badanie przesiewowe u chorych z podejrzeniem nowotworu krtani, podobnie jak badanie endoskopem sztywnym lub fiberoskopem. Dodatkowe badanie krtani na pewno nieco wydłuża procedurę oceny struktur powierzchownych szyi w USG. U chorych z rakiem krtani może stanowić jednak wartościowe uzupełnienie laryngoskopii i TK, jak również umożliwiać bieżącą ocenę zaawansowania raka przed wykonywanym leczeniem operacyjnym. Praca w ramach realizacji projektu rozwojowego nr finansowanego z funduszy NCBiR. OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 2 (2015), s

6 Bibliografia 1. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A., Compton C.C., Fritz A.G., Greene F.L. et al. (eds): AJCC2 cancer staging manual. 7th edn. New York, NY: Springer; pp Becker M.: Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: radiologic diagnosis and therapeutic implications. Eur J Radiol 2000; 33: Castelijns J.A., Becker M., Hermans R.: Impact of cartilage invasion on treatment and prognosis of laryngeal cancer. Eur Radiol 1996; 6: Hu Q., Luo F., Zhu S.Y., Zhang Z., Mao Y.P., Hui Guan X.: Staging of laryngeal carcinoma: Comparison of high-frequency sonography and contrast-enhanced computed tomography. Clin Radiol 2012; 67: Kuribayashi S., Miyashita T., Nakamizo M., Yagi T., Kumita S.: Utility of sonography for evaluation of clinical T1 and T2 glottic carcinoma. J Ultras Med 2009; 28: Loveday E.J., Bleach N.R., Van Hasselt C.A., Metreweli C.: Ultrasound imaging in laryngeal cancer: a preliminary study. Clin Radiol 1994; 49: Gritzmann N., Traxler M., Grasl M., Pavelka R.: Advanced laryngeal cancer: sonographic assessment. Radiology 1989; 171: Xia C.X., Zhu Q., Zhao H.X., Yan F., Li S.L., Zhang S.M.: Usefulness of ultrasonography in assessment of laryngeal carcinoma. Br J Radiol Oct; 86(1030): doi: /bjr Epub 2013 Sep Xia C.X., Zhu Q., Cheng Y., Zhao H.X., Jin Z.Z.: Sonographic assessment of hypopharyngeal carcinoma: preliminary study. J Ultrasound Med 2011; 30: Hu Q., Zhu S.Y., Zhang Z., Luo F., Mao Y.P., Guan X.H.: Assessment of glottic squamous cell carcinoma: comparison of sonography and non-contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med 2011; 30: Bozzato A., Zenk J., Gottwald F. et al.: Influence of thyroid cartilage ossification in laryngeal ultrasound. Laryng Rhino Otol 2007; 86: Erkan M., Tolu I., Aslan T., et al.: Ultrasonography in laryngeal cancers. J Laryngol Otol 1993; 107: Loveday E.J.: Ultrasound of the larynx. Imaging 2003; 15: Word count: 1520 Tables: 2 Figures: 5 References: 13 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Anna Rzepakowska; rzepakowska@wum.edu.pl Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved. Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Rzepakowska A., Osuch-Wójcikiewicz E., Bruzgielewicz A., Niemczyk K.: How useful is ultrasound in the assessment of local advancement of laryngeal cancer? Otolaryngol Pol 2015; 69 (2):