O ś w ia d c z e n ie o s ta n ie m a ją tk o w y m

Transkrypt

1 O ś w ia d c z e n ie o s ta n ie m a ją tk o w y m Ja. niżej podpisany (a)... M l/.j Ą....? i Z i ) V M f X B &.. >' imiuno. namvij.ko. «pt/mw-itu W ból r-rcia;. psiucńslae) urodzony(a) zatrudniony (a) w.?. e e > «. < k..u l z. i. r.. m t u M m... e s..ś w g a / ó... uwegec ratradmema. jtaronówo Hib % koja: zam ieszkały (a) w " po zapoznaniu się z przepisam i ustaw y z dnia 2 i sierpnia 1997r. o ograniczeniu prow adzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (D z.fj. z 2006r. N r 2! 6. poz z późn.zm.), zgodnie z a rtlo tej u staw y ośw iadczam, że posuiciarn u ch o d zące w skład m ałżeńskiej w spólności ustaw ow ej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: I 5. Dom o pow ierzchni: n r. położony tytuł praw ny: M ieszkanie (w łasnościow e, spółdzielcze w łasnościow e lub m nei pow ierzchnia całkow ita, itr tytuł praw ny (w łasność, w spółw łasność, w ielkość u działu,}:.. A Z & S. t f O Ś Ć G ospodarstw o rolne rodzaj gospodarstw a:... p o w ierzch n ia...r r r ~ - ^,..,. n r rodzaj zabudow y:, tytuł praw ny (w łasność, w spółw łasność, użytkow anie w ieczyste, dzierżaw a, inny tytuł, podać jaki): Z tego tytułu osiągnąłem (ęlam ł w roku ubiegłym p rzychód i dochód w w ysokości: 4. Inne nieruchom ości (place, działki): pow ierzchnia:... mj Strona i z 4

2 Hgz, nr 1 (adres. ty tu ł p raw n y : w łasn o ść, w sp ó łw ła sn o ść, i nr-}' t y u ł - podać pk>. oraz in n e dane) 5. Z asoby pieniężne - środki pieniężne zgromadzone w w alucie polskiej Z... -śro d k i pieniężne zgrom adzone w walucie obcej... ~... - papiery w artościow e ,7~r7... na kw otę....,7777, II Nabyłem(am) (nabył m ój m ałżonek) m ienie od Skarbu Państw a, innej państw ow ej osoby prawnej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich związków-- lub od kom unalnej osoby praw nej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu : wrak - n ie '' Podać rodzaj m ienia, datę nabycia, od kogo... ż ż, I I I 1, a* Nie jestem członkiem zarządu ani redy nadzorczej, kom isji rew izyjnej spółki praw a handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prow adzącej działalność gospodarczą b* Jestem c zł osik. i c \ n zwwzaiiz mryy o so -.'rrom i lun kom w n - - y :n- - spółki prrrwer hartdłowegoreałeiikie-m 2arząd^JbłdawH-pgey^ad-żąetj^l;:d..rJi»xr.lć-g6^#cda33g ^ (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wra? z nazwami spółek i fundacji) Z tego tytułu osiągnąłem (ełam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokość w , a* Nie jestem zatrudniony!o.) ani też nie w ykonuję sitnych zajęć w spółkach prawa handlowego, które m ogłyby wy w ołać podejrzenie o m oją stronniczość lub interesow ność. b* w-scóftaefa Dr;r *va-b sadłowee:o w ykornuę niżej w ym ienione zancim Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokość;: a* N ie je stem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani kom isji rew szyjnej sp ó łdzielni1 -JiŹ-fefóem ezłonkn-in -za.rzarfu rady nnózorczei Inh kaatykwew iryinry - pojó74ekal----

3 (p o d ać pełniona funkcję. n azw ę i adres spółdzielni) Z tego tytułu osiągnąłem (ęiam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści,.,,7rrrrrrrr7t>.... 4, W ^ a stę p u j^ e h specach praw a handlow ego posiadam niżej podane udziały lub akcje; (nazwa spółki - ad ;esy. w ielkość m k iaió w. ilość a k c ji; Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam i w roku ubiegłym dochód w w ysokości R ów nocześnie ośw iadczam, ze w spółce.r r r r r r r moje udziały (lub akcje) przekraczają 10 %, W pozostałych spółkach praw a handlowego posiadane udziały iab akcie nie stanow ią 10 % kapitału. IV 1, Nie prow adzę działalności gospodarczej na w łasny rachunek ani w spólnie z innymi osobam i, nie zarządzam rów nież taką działalnością arii nie jestem przedstaw icielem czy też pełnom ocnikiem w prow adzeniu takiej działalności'2 2, J2«H «d3sw 3ń-w yiąi-ateśiney_ ^ Ł tego tytułu osiągnąlem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości V bkiadniki m ienia ruchomego o w artości po " " io.roc) zle-tych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać m arkę, m odel i rok ii)

4 Egz. rtr 1 Z obow iązania pieniężne o wartości powyżej 10,000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w arunki, na jak ich zostały udzielone (w obec kogo. w zw iązku z jakim zdarzeniem, w jakiej w vsokośei): _ i,..,. itlfo j.e.a m..-mi. m ic... M. w., M kjj..,, M i.m. t M M....,,., M ft.. M l. trti , JM W. lf. MM. M M M&O. j M.,.... V II Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym... L tego tytułu osiągnąłem (ęł&m) w- roku ubiegłym dochód w w ysokości Pow yższe ośw iadczenie składam św iadom y(a), ii na podstaw ie ark s 4. ust., i ustaw y z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prow adzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (D z.u. z 2006r. Nr 216 poz z późn.zm.) grozi kara pozbawienia w olności. 'V 2 w\ (QjdjO rn,q_ QMno dją9 S C i iu o d t e, Ł ^ U O f&ua c f o l 'M a d ca tvji O j U (m iejscow ość, data) 0 i 03, W ykonano w 2 egz. Egz. N r 1 - Prokuratura A peiaoyj-aa Egz. N r 2 - Urząd Skarbow y ' Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowycli - Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie * Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie ciane.

5 ^ C i ) C 7 N l i c D O ( O i A l f ) h C l ć A J f h m m i c o i a e < r o u & z *, / 1)0 f Ł T U T. z s l W l O ) > X l A A t b f o H i t y t l i t H m f l r C f t u o o m P f t - ^ t l o n T i 'T if U - icyfl ęj\i