(m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja)

Transkrypt

1 SEKRETA Zbig OWIATU OM Rak O ŚW IA D C Z E N IE M A JĄ T K O W E członka zarządu pow iatu, sekretarza pow iatu, skarbnika pow iatu, kierow nika jednostki organizacyjnej pow iatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego pow iatow ą osobą praw ną oraz osoby w ydającej decyzje adm in istracyjn e w im ieniu star O tw ock. dnia r. Uwaga: 1. O soba składająca ośw iadczenie obow iązana jest do zgodnego z praw dą, starannego i zupełnego w ypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosow ania, należy w pisać nie dotyczy". 3. O soba składająca ośw iadczenie obow iązana jest określić przynależność poszczególnych składników m ajątkow ych, dochodów i zobow iązań do m ajątku odrębnego i m ajątku objętego w spólnością m ajątkow ą. 4. O św iadczenie m ajątkow e dotyczy m ajątku w kraju i za granicą. 5. Ośw iadczenie m ajątkow e obejm uje rów nież w ierzyteln ości pieniężne. 6. W części A ośw iadczenia zaw arte są inform acje jaw n e, w części B zaś inform acje niejaw ne dotyczące adresu zam ieszkania sk ładającego ośw iadczenie oraz m iejsce położenia nieruchom ości. C ZĘŚĆ A Ja. niżej podpisany(a), M ariola B ożena G ędzielew ska. nazw isko rodow e -O lszew ska (im iona i nazw isko oraz nazw isko rodow e) urodzony(a) w.g arw olinie, zatrudniona Starostw ie Pow iatow ym w O tw ocku na stanow isku zastępcy D yrektora W ydziału K om unikacji i Transportu. (m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustaw y z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prow adzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz ) oraz ustaw y z 5 czerw ca 1998 r. o sam orządzie pow iatow ym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustaw y ośw iadczam, że posiadam w chodzące w skład m ałżeńskiej w spólności m ajątkow ej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: I. Z asoby pieniężne: środki pieniężne zgrom adzone w w alucie polskiej: ,00 R achunek bankow y m ałżeńska w spólność m ajątkow a, ,0 0 lokaty m ałżeńska w spólność m ajątkow a środki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej:. nie d otyczy". papiery w artościow e: nie dotyczy "..na kwotę:.. nie dotyczy". II. 1. Dom o pow ierzchni: 128. n r, położony na działce o pow ierzchni 544. n r o w artości: ,00. tytuł / f praw ny: Akt notarialny 872/2008 m ałżeńska w spólność m ajątkow a

2 2. M ieszkanie o pow ierzchni: nie d oty czy. m 2, o w artości: tytuł praw ny: 3. G ospodarstw o rolne: nie d otyczy. rodzaj gospodarstw a:..., p o w ierzch n ia:... o w artości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so k o śc i:...nie d otyczy. 4. Inne nieruchom ości: -nieruchom ości rolne pow ierzchnia: 706 rrr-1/22 udziału,16648 n r - 1/12 udziału, n r-l/6 udziału, -lasy pow ierzchnia : n r -1/30 udziału, 154 m 2-1/6 udziału, 5606 n r -1/12 udziału 8025 n r -1/22 udziału o wartości: ,00. tytuł prawny: Postanow ienie Sądu o nabyciu spadku - m ajątek odrębny Ul. Posiadam udziały w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta udziałów : nie d o tyczy. udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: IV. Posiadam akcje w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta akcji: nie d oty czy. akcje te stanow ią pakiet w iększy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągn ąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: V. N abyłem (-am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do jeg o m ajątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państw ow ej osoby praw nej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich zw iązków lub od kom unalnej osoby praw nej następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od kogo nie dotyczy

3 J VI. 1. Prow adzę działalność gospodarczą" (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności):, nie dotyczy - - osobiście - w spólnie z innymi osobam i Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości:. nie dotyczy "' Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): nie dotyczy". - osobiście - w spólnie z innymi osobam i Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: nie d otyczy". VII. 1. W spółkach handlow ych (nazw a, siedziba spółki):, nie dotyczy - je s te m członkiem zarządu (od kiedy): - je s te m członkiem rady nadzorczej (od kiedy): - je s te m członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegły m dochód w w ysokości: nie dotyczy". 2. W spółdzielniach: nie dotyczy - je s te m członkiem zarządu (od kiedy): - je s te m członkiem rady nadzorczej ^ (od kiedy): - jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy):

4 Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: nie d otyczy. 3. W fundacjach prow adzących działalność gospodarczą:.. nie dotyczy" - je s te m członkiem zarządu (od kiedy): - je s te m członkiem rady nadzorczej (od kiedy): - je s te m członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: nie d otyczy". VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego tytułu: ze stosunku pracy w raz z nagrodą jubileuszow ą. m ałżeńska w spólność m ajątkow a, w ypłata polisy ubezpieczeniow ej m ęża PZU Ż ycie, D ożycie -w spólność m ajątkow a IX. Składniki m ienia ruchom ego o w artości powyżej złotych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać m arkę, m odel i rok produkcji): -.sam ochód osobow y marki Toyota A vensis, rok produkcji 2002, w artość około ,00. - m ałżeńska w spólność m ajątkow a -sam ochód osobow y marki Toyota A vensis, rok produkcji 2013,w artość około m ałżeńska w spólność m ajątkow a - dom ek stacjonarny W i Herby, w arto ść ,00 - m ałżeńska w spólność m ajątkow a X. Z obow iązania pieniężne o wartości powyżej zł, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w arunki, na jak ich zostały udzielone (w obec kogo, w zw iązku z jak im zdarzeniem, w jak iej w ysokości): pożyczka udzielona przez Kasę Zapom ogow o-pożyczkow ą we w rześniu 2017 r. na dw anaście rat - m ałżeńska w spólność m ajątkow a

5 5 CZĘŚĆ B Pow yższe ośw iadczenie składam św iadom y(a), iż na podstaw ie art K odeksu karnego za podanie niepraw dy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbaw ienia w olności. O tw ock,] (m iejscow ość, data) 1N iew łaściw e skreślić. 2 Nie dotyczy działalności w ytw órczej w rolnictw ie w zakresie produkcji roślinnej i zw ierzęcej, w form ie i zakresie gospodarstw a rodzinnego. N ic dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych

6