O Ś W IA D C ZENIE M A JĄ TK O W E. radnego gminy

Transkrypt

1 O Ś W IA D C ZENIE M A JĄ TK O W E RADA M I E J & rv w Zdzieszowicach»pi Ilość załącz(/$m podpis... M radnego gminy (miejscowość) dnia r. U w a g a : 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk, 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotygzy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą, 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne, 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. C ZĘ Ś Ć A Ja, niżej p o d p isan y(a), (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz, U. z 2017 r, poz ), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Z aso b y p ien iężn e: i

2 - środki pieniężne zgrom adzone w w aluciefo b c e j: V y L M. 1. Ł - papiery wartościowe; tm ffifd na kwotę:» II. 1 Dom o pow ierzchni:......m 2, o wątłości:, v tytuł p rawn y :....U ^ R Q M U Q. U t k M ieszkanie o po w ierzchni:... J m 2, o w a rto ś c i:... tytuł prawny: Gospodarstwo rolne: ' ' rodzaj gospodarstw a:...., p o w ierzchnia:... o w a rto ś c i: /.... rodzaj zab u d o w y:......»... tytuł prawny:... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: Inne nieruchomości: _. /. p o w ie r z c h n ia : a/m kk&.f..mq.<.. S w Ł.d & W k...fz & &.A Ł o w a rto ś c i: tytuł prawny:... III. 1 Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta udziałów:... S ii...( Ń A udziały te stanowią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości; Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta u d zia łó w :... Mć..rfoSw Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:....../łoce..ć/aą i 2

3 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta akcji: akcje te stanowią pakiet w iększy niż 10% akcji w s p ó łc e :... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku^ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta a k c ji: V. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... N abyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku m etropolitalnego następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać form ę prawną i przedm iot d ziała ln o ś c i): oso b iście wspólnie z innymi o s o b am i..... M ik..... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę praw ną i przedm iot 3

4 VII. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: jm L.A a k W spółkach handlowych (nazw a, siedziba s p ó łk i):... - jestem członkiem zarządu (od k ie d y ): iestem członkiem radv nadzorczej rod k ie d v V J.../. /... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od k ie d y ): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym... / r dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu :... Z.M J;.I.. TT....i?.....:rrr...J t 0 M.j QQ. d l... IX. Skłc Dtych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać m arkę, model i rok produkcji): X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysokości):

5 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadom y(a), iż na podstawie a rt Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. M.&LùiS/l. (miejscowość, data) (podpis; ^ t 5