Ja, niżej podpisanyfa), «* o (Imiona I nazwisko oraz nazwfcsko rodowy ' O. (mtysce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw PoŁ Załącznik nr 23) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika Jednostki organizacyjnej gminy, osoby urządzającej I członka organu zarządzającego gminną osobę prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w Imieniu wójta1... dnia (miejscpttuić) z prawdy starannego i zupełnego wypełnienia 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana Jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów I zobowiązań do majątku odrębnego I rnąjrtku objętego małżeńską wspólnością majątkową. % t/9tm8qcz6rv0 rtwjqu<owe OOCyuy mtv(cku W KTHJU 128 ranic t> 6. W cząśd A oświadczenia zawarte są Informacje Jawne, w cząśd B zaś Informacje niejawne dotycząca adresu -wśd. CZĘŚĆ A & d J a Q ff// foiopit' Ja, niżej podpisanyfa), «* o (Imiona I nazwisko oraz nazwfcsko rodowy ' O M IM M M M łj I U J & fó P) l i i te / (mtysce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustawy z dnia 21 sierp n ia 1997 r. o ograniczeniu prow adzenia działalności gospodarczej przez osoby pełn iące fun kcje publiczne (D z. U. z 2017 r. poz. 1393) o raz ustaw y z dnia 8 m arca 1990 r. o sam orządzie gm innym (Oz. U. z 2017 r. p o z. 1875), zgodnie z a r t 24h te j ustawy ośw iadczam, że posiadam w chodzące w skład m ałżeńskiej wspólności m ajątkow ej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: I. Zasoby p jenlężne: - środki plenlężnezgrom a^zone w w aiude polskiej: - O S b e t / o f te* / 3 & 7. l Ł 2 ł m ± -śro d k i pieniężne zgromadzone w w a lu d e o b c e j: fi 'IsL'? S h P ' o J o / o J c ł papiery w a rto śc io w e :... lk L.M.Q / 2 J.Q & & L J... l na kwqtq«...i... 3) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 piet 2 rozporządzenia, o którym m owa w odnośniku 2.

2 Dziennik Ustaw Poz II 1. Dom o powierzchni: Ł^ Q... m2, o wartości:...fl^.^.^.^tytuł prawny: toxw!, 2. Mieszkanie o powierzchni:...m2, o wartości:... tytuł prawny: " t y m U k u A * n c h,a:... 1 % 0 -, ( Ow art^ d^...feg2/..i9a^ I!:.l...y..i:A.u.r.$.A i...,...; O M J iy <*> Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokośd:....(lao*... 4 S S k z!.. o ł 4 u. j l ia a s m y. W J L s r. s ą...c p b d.e ^. ^......;... owart :'5:...r SrjęF9T...7'P"'^bl«vi*alc tytuł prawny: III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta udziałów: imihilhi udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokośd: «IHHtMtHilNIlUUKIIMHMIHHHHIMMMMilłMIlHUllMHłHIIMIMMIlIMNMMtMUmHiHłtHIIIINMHtllMtHtlttllNII «( a «IV. Nabyłem (am) (nabył m ój m ałżonek, z wyłączeniem m ienia przynależnego do Jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państw a, innej państw ow ej osoby p rawn ej. Jednostek samorządu terytorialnego, Ich związków, komunalnej osoby p rawnej lub związku m etropolitalnego następujące m ienie, które podlegało zbydu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od ko g o : Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać form ę praw ną i przedmiot działalnośd):....

3 Dziennik Ustaw 10- Poz o so b iście... -w spó lnie z Innym i osobami... / i z L..' i d t. c 1 tego tytu łu oslągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub je stem przedstawicielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (n ależy podać form ę prawną i przedm iot d zia ła ln o śc i): W spółkach handlow ych (nazw a, siedziba s p ó łk i):, -Je s te m członkiem zarządu (od k ie d y ):...^ ^ ^ Je s te m członkiem rad y nadzorcze] (od k ie d y ): Je s te m członkiem kom isji rewizyjn ej (od k ie d y ):... Z tego tytu łu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: W spó łd zieln iach: -je ste m członkiem zarządu (od kiedy): '- ^ n z z iz Ą. -Jestem członkiem rady nadzorczej3 (o d k ie d y ):....fc t " - Je s te m członkiem kom isji rewizyjn e] (o d kied y): Z tego ty tu łu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysoko ści:.. 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: - Je s te m czło nkiem zarządu (od k ie d y ):. - Je s te m czło nkiem rad y nadzorczej (o d k ie d y):... - je s t e m członkiem kom isji rewizyjn ej (od kied y):

4 Dziennik Ustaw Poz Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu : ^...' Ś b m t u...a ' - - "......^ IX. 7 oj/rtocrpl?/ Q 3 <5V*rLJ Składniki m idnia ruchomego o w arto ści p o w y że j złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać m arkę, model I rok produkcji):... ^...,L<l{x;ifc?;L..C f.... Jf**»*^*»»«*1««*»*«****1* >*<*<«*** * *»» «... J f - & r r d ł" ( y x. Zobowiązania pieniężne o w arto ści powyżej złotych, w tym zaciągnięte kred yty i pożyczki oraz w arunki, na jakich zostały udzielone (w obec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w ja k ie j w ysoko ści):. Z IZ Z Z Z IIZ K Ż IS ie ic tam taaaaaaaabaaaaaaaaaaiaaiaaaaaaaaaabaiaaaaaaaaaaaaaaaaaaabaaaaaaaaaaam aaaaaaaaaaiataaaaaaaaaaaataaaaaaaaaaaaaaaaaaitaałaam *aa»a««aaaaaaa«aaaaaa«aaałaaaa«a*a»a*aaaaa«aaaaaaaa«aa aiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaea»aaaaaaaaa8taaaataaaaaaaaataaaaaaabaaaaaa«aaaaaaaaa»aaaaaaaaaaaa««aaaaaaaa«aaaaa»aaa«aaaaa«*aaaaaa«*am a«aaaaaiaaaaaaaaaaaa8aaa«m aaaa(aaaaaaaaaaaaaaaaaaam aa*aa a*aaa*aaiaaaaaa«aaaała«aaa*aaaaaaaaaaaa*aaaaa«aam aaaaaaaaa»aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa«aaaaaaaaaaaaaaaaaaa*«aaaaaaaaaaiaa*a«at*aaaa*aa«aa»aaaa*aataaiaaaaaaaaaa«aaaaaaiaaaaaaaaa*aaaaaaaa»a<

5 Dziennik Ustaw Poz CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam śwladomy(a), Iż na podstawie a r t Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. f ' \ y-» fhnóo metymo/f (miejscowość, data) (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie d o tyczyd zia ła ln o ścl w ytw órczej w rolnictw ie w za k re sie produkcji roślinnej I zw ierzęcej, w formie i zakresie gospodaretwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych;