Agnieszka Celm er - nazwisko rodowe Piekańska Ja, niżej podpisany(a),... (im iona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

Transkrypt

1 O ŚW IADCZENIE M AJĄTK OW E członka zar pqwi»ty) ą ^ - ętęr^p^owlaęu, s^ aj ^ ika-p ew iatth jtierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zatjządzająeeg o -powiatową osobą prawną oraz osoby j ' wydającej'detyźjfe^dm inist^acyjne w im ieniu starosty1 * 201? - 0<- 2 5 :r-a. ot O W O L.1 A j f L. _ [ Nr r pnripj^ G olub-dobrzyń , d n ia... (m iejscow ość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosow ania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników m ajątkowych, dochodów i zobowiązań do m ajątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością m ajątkową. 4. O świadczenie m ajątkowe dotyczy m ajątku w kraju i za granicą. 5. O św iadczenie m ajątkow e obejm uje rów nież w ierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zaw arte są inform acje jaw ne, w części B zaś inform acje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego ośw iadczenie oraz miejsca położenia nieruchom ości. CZĘŚĆ A Agnieszka Celm er - nazwisko rodowe Piekańska Ja, niżej podpisany(a),... (im iona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) r. Lubiczu uro d zo n y (a)...w... Starostwo Powiatowe w Golubiu-Dobrzyniu - Kierownik Wydziału A rchitektury i Budownictwa (m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. N r 106, poz. 679, z 1998 r. N r 113, poz. 715 i N r 162, poz. 1126, z 1999 r. N r 49, poz. 483, z 2000 r. N r 26, poz. 306 oraz z 2002 r. N r 113, poz. 984 i N r 214, poz. 1806) oraz ustaw y z dnia 5 czerw ca 1998 r. o sam orządzie pow iatow ym (Dz. U. z 2001 r. N r 142, poz oraz z 2002 r. N r 23, poz. 220, N r 62, poz. 558, N r 113, poz. 984, N r 153, poz. 1271, N r 200, poz i N r 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej w spólności m ajątkowej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie polskiej: ,88 zł m ałżeńska wspólność majątkowa. - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej: nie dotyczy

2 - papieiy wartościow e: nie dotyczy...na kwotę: nie dotyczy... II. 1. Dom o powierzchni: 155,00 m2, o wartości: ,00 zł tytuł prawny: małżeńska wspólność m ajątkowa M ieszkanie o powierzchni: nie dotyczy m2, o wartości: nie dotyczy tytuł prawny: nie dotyczy G ospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy..., powierzchnia: nie dotyczy... o wartości: nie dotyczy... rodzaj zabudowy: nie dotyczy... tytuł prawny: nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: nie dotyczy Inne nieruchomości: 1) Budynek gospodarczo-garażowy; 2) Działka budowlana zabudowana budynkiem mieszkalnym i budynkiem gospodarczo-garażowym; 3) Działka budowlana niezabudowana. powierzchnia: 1) 78,00 m2; 2) 0,1099 m 2; 3) 0,1083 m2... o wartości: 1) ,00 zł; 2) ,00 zł; 3) ,00 z ł... tytuł prawny: m ałżeńska wspólność majątkowa III. Posiadam udziały w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta udziałów: nie dotyczy udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce: nie dotyczy - Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy.

3 Posiadam akcje w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta akcji: nie dotyczy. akcje te stanowią pakiet w iększy niż 10% akcji w spółce: nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy... V. N abyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby praw nej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich związków lub od kom unalnej osoby prawnej następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy Prow adzę działalność gospodarczą2 (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): nie dotyczy - osobiście nie dotyczy... - wspólnie z innymi osobam i nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: nie dotyczy Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): nie dotyczy... - osobiście nie dotyczy... - wspólnie z innymi osobam i nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy... V II. 1. W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy -jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy... -jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy...

4 Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy 2. W spółdzielniach: nie dotyczy -jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): nie dotyczy -jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy): nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie dotyczy - jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy. - jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy. V III. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego tytułu: 1) D ochód z tytułu zatrudnienia w Starostwie Powiatowym w Golubiu-Dobrzyniu ,68 zł; 2) Dochód męża z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej ,62 zł. M ałżeńska wspólność majątkowa. IX. Składniki m ienia ruchom ego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):. 1) Samochód ciężarowy SCANIA 114LA - rok produkcji małżeńska wspólność 2) Naczepa ciężarowa SCHM ITZ SOI - rok produkcji małżeńska wspólność 3) Samochód ciężarowy VOLVO FL6 - rok produkcji współwłasność 50 % - m ałżeńska wspólność

5 4) Przyczepa ciężarowa ALTA PC12.1S - rok produkcji małżeńska wspólność 5) Samochód ciężarowy M ercedes ATEGO rok produkcji małżeńska wspólność 6) Samochód osobowy VOLKSWAGEN PASSAT - rok produkcji małżeńska wspólność 7) Sam ochód osobowy OPEL INSIGNIA - rok produkcji małżeńska wspólność majątkowa. Zobow iązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w zw iązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): nie dotyczy... CZĘŚĆ B A dres zam ieszkania osoby składającej oświadczenie: M iejsce położenia nieruchom ości w ym ienionych w punkcie II części A (adres): Powyższe oświadczenie składam świadom y(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie niepraw dy łub zatajenie praw dy grozi kara pozbawienia wolności. f) C(X (m iejscow ość, data) 1 v (podpis) Golub-Dobrzyń, dnia r. 1 N iew łaściw e skreślić. 2- N ie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictw ie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstw a rodzinnego. 3- N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniow ych.