... WE... - środki pieniężne zgromadzone w walucie o b cej:...

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE b u rm istrza, zastę pcy b u rm istrza, sek retarza gm iny, s k arb n ik a gm in y, k iero w n ik a je d n o stk i erg a itreacyjn ej- gm iny, osoby za rzą d za ją cej i człon k a organ u zarząd -za ją ceg o g m in n ą osobą p ra w n ą-erere osob y w yd ającej d ecyzje a d m in istra cy jn e w im ien iu b u rm istrza 1 Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego w ypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską w spólnością m ajątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. O św iadczenie m ajątkow e obejm uje również w ierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś inform acje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego ośw iadczenie oraz m iejsca położenia nieruchom ości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... QQR.Q.!.Q.... d... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)...i....w......, (m iejsce zatrudnienia, stanow isko lubfu nk cja ) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. N r 216 poz ze zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015r. poz ze zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: WE... - środki pieniężne zgromadzone w walucie o b cej: papiery w artościow e:......n / Ł D O. W l ^... na kwotę

2 n. 1. Dom o p o w i e r z c h n i. n r, o wartości:...tytuł praw ny: M ieszkanie o pow ierzchni:...m2, o wartości:...tytuł praw ny: G ospodarstw o rolne: rodzaj gospodarstwa:..., p o w i e r z c h n i a :.... o w artości: rodzaj zabudowy: M W A... tytuł prawny:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: D&CHÓO- 4. Inne nieruchom ości: powierzchnia:...lb.$..7.. ^... o w artości: %l.. tytuł prawny:...y.$.f>/9... ni. Posiadam udziały w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta udziałów:... NlL.DM.Cifi... udziały te stanow ią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta akcji:...w Ł.D O B akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od k o g o : N J Ł. D o R t t y...

3 I VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście... - wspólnie z innymi o sobam i... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):......n j Ł. M M y osobiście... - wspólnie z innymi oso b am i... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): W Ł. M W.... -jestem członkiem zarządu (od kied y ):... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kied y ):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kied y ):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: W spółdzielniach: n I G.. M W M.... -jestem członkiem zarządu (od k ied y ):... -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...

4 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: N/L' DOtyUW -jestem członkiem zarządu (od kiedy): -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu :......i / M. o m. ć f.... m m u [JM... * i 00 chód... IX. Składniki m ienia ruchom ego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):... C lą fim K R d lm O M C dp /c...c X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (w obec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysokości):......is p y r h m... $.0. w m....../ J M # K U d P Ó ł& llg C ic M tf i 6ą $ są a > * ś~ M fc & i...u..m L...i : : : : : : : : : : : : : : ; ;...M W... I.& I Ł J M ''

5 C Z Ę Ś Ć B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. zs.c4.2ok. y..,. (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. ; Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.! Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.