Ja, niżej podpisany(a),...przem ysław Zbigniew K arw aszew ski...

Transkrypt

1 OŚW IADCZENIE M AJĄTK OW E -członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej c i r i*, * T _ r 1 ' ^' 1 : pow tło^ iatu, lalii, bsobyzarządz&jąęefti.cgtpnka osoby zarządzaiscer\ivc00nka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby w G o l u b i u - D o b r z ^ f f y? 0^ decyzje adm inistracyjne w imieniu starosty1 i i WS ' < Golub-Dobrzyń, dnia r. (m iejscow ość) u> 2. i Osoba sktóffi^ ^Ł ^o^ v-i (^ ^ hie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego w ypełnienia KazćTćjTrrubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosow ania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca ośw iadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników m ajątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i m ajątku objętego małżeńską wspólnością m ajątkową. 4. O świadczenie m ajątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. O św iadczenie m ajątkow e obejm uje rów nież w ierzytelności pieniężne. 6. W części A ośw iadczenia zaw arte są inform acje jaw ne, w części B zaś inform acje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego ośw iadczenie oraz miejsca położenia nieruchom ości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),...przem ysław Zbigniew K arw aszew ski... (im iona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)...u ro d z o n y (a ) r...w G olubiu-d obrzyniu... STAROSTW O POW IATOW E Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w....g olubiu-d obrzyniu K ierow nik... (m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. N r 106, poz. 679, z 1998 r. N r 113, poz. 715 i N r 162, poz. 1126, z 1999 r. N r 49, poz. 483, z 2000 r. N r 26, poz. 306 oraz z 2002 r. N r 113, poz. 984 i N r 214, poz. 1806) oraz ustaw y z dnia 5 czerw ca 1998 r. o sam orządzie pow iatow ym (Dz. U. z 2001 r. N r 142, poz oraz z 2002 r. N r 23, poz. 220, N r 62, poz. 558, N r 113, poz. 984, N r 153, poz. 1271, N r 200, poz i N r 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności m ajątkowej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone w walucie polskiej: ,00...zł.(sto.pięć..tysięcy..złotych)...m ałżeńska wspólność m ajątkow a... - środki pieniężne zgrom adzone w walucie obcej: euro..(trzy..tysiące..sześćset..osiem dziesiąt..euro)... m ałżeńska....w spólność...m ajątkow a... - papiery w artościow e:...nie dotyczy......na k w o tę :...nie dotyczy......a

2 II. 1. Dom o pow ierzchni: m2..na przynależnych..działkach..o..pow ierzchni..l330m 2 o wartości: ,00 zł... tytuł p ra w n y :......w spółw łasność... m ałżeńska..z..żoną..joanną M ieszkanie o p o w ierzch n i:...nie d o ty c z y m2, o wartości: nie dotyczy... tytuł praw ny: nie dotyczy G ospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... rolne.... powierzchnia:...4,0569..ha... o w a rto śc i:...około ,00..zł... rodzaj zabudowy:... bez zabudow y... tytuł..prawny:...(.m ajątek..odrębny..dla..2,4502..ha.)..oraz...(w łasność..m ałżeńska...w spólność..m ajątkowa..dla. l,6067ha.)..co..stanow i..łącznie..pow ierzchnię 4,0569..ha... Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: 4000,00 zł Inne nieruchom ości: powierzchnia:... nie dotyczy... o w arto ści:...nie dotyczy, tytuł praw ny:... nie dotyczy. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta udziałów:... udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce:... nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy... Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta akcjii:... nie dotyczy... akcje te stanowią pakiet w iększy niż 10% akcji w sp ó łc e :...nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści:...nie dotyczy,

3 Nabyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich związków lub od kom unalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od k o g o :......nie dotyczy... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): nie..dotyczy... - o so b iście... nie dotyczy... - wspólnie z innymi osobam i... nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so k o ści:...nie dotyczy. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać formę praw ną i przedm iot d ziałalności):...nie dotyczy... - osobiście... nie dotyczy... - wspólnie z innym i osobam i... nie dotyczy... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki)... nie dotyczy... -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ):......nie d o ty c z y... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy... -jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy):.....nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści:... nie d o ty c z y W spółdzielniach:... nie d o ty c z y... -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ):... nie d o ty c z y... -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):.... nie d o ty c z y... -jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy):.....nie d o ty c z y... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści:...nie d o ty c z y W fundacjach prow adzących działalność gospodarczą: nie dotyczy

4 -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ):... nie dotyczy, -jestem członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ):...nie dotyczy. -jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od k ie d y ):... nie dotyczy, Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści:...nie dotyczy, VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych..z...każdego.tytułu:.z.tytulu..zatrudnienia.. w...starostw ie..pow iatow ym..po D G ik.w... Golubiu- Dobrzyniu. w.roku osiągnąłem..przychód ,91..zl..dochód ,19.zl..m ałżeńska... wspólność..maj ątkow a.,...darow izna..od..rodziców..w... kw ocie 45000,O O zł..(czterdzieści..pięć..tysięcy..złotych.)..małżeńska.. wspólność,.maj ątkow a... Składniki m ienia ruchom ego o w artości powyżej złotych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać markę, m odel i rok p ro d u k cji):......t oyota..r A V lr ,00.,zl...(dw adzieścia..tysięcy..złotych) małżeńska., w spólność..m ajątkow a... Zobow iązania pieniężne o w artości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jak ich zostały udzielone (w obec kogo, w zw iązku z jak im zdarzeniem, w jakiej wysokości):... kredyt..hipoteczny..(..indeksow any..do..franka..szwajcarskiego)...na..budow ę..dom u..stan..zadłużenia..na r ,8 l..chf...(czterdzieści..dw a.tysiące..siedem set..trzydzieści..franków..osiem dziesiąt.jeden.. centym ów )...Bank..M illennium......m ałżeńska..w spólność..m ajątkow a...

5 CZĘŚĆ B Adres zam ieszkania osoby składającej ośw iadczenie M iejsce położenia nieruchom ości w ym ienionych w punkcie II części A (adres): Powyższe ośw iadczenie składam świadom y(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie niepraw dy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.. G olub-d obrzyń r... (m iejscow ość, data) ' (podpis) 1 N iew łaściw e skreślić. 2 N ie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstw a rodzinnego. 3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych.