OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Transkrypt

1 D ziennik Ustaw Poz Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady M in istró w z dnia 26 lutego 2003 r. Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gm iny Uwaga: (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. dnia ( f CZĘSC A Ja, niżej p o d p is a n y ^, jrodzonyfó ( i m i c m a i n a z w i s k o o r a s & a z w i s k o r o d o w e ) f)... w.. j L...A ^)..... ^ m i e j s c e z a t r u d n i e n i a, s t a n o w i s k p l u b f u n k c j a ) J po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U, z 2017 r. poz, 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy ośw iadczam,(że posiadam wchodzace/^y skład małżeńskiej wspólności majątkowej^lub stanowiące mój m ajątek odrębny: X Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: - papiery wartościow e: na kwotę: a...o 3... I l u * i Ze zmianą wprowadzoną przez 1pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czeiwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawna oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 1298), które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.

2 Dziennik Us law \r/..!l O 1. Dom o powierzchni: m 2, o w a rto ś c i:...^ 0 C ) ^ ^ ^... d J j...«... n.... ty tu ł p ra w n y :...A V \ X ) X a. L...,~ v 2. Mieszkanie o pow ierzchni:.... m 2, o w a rto ś c i:...^ X... ty tu ł p ra w n y : ^... 0 W >. < 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstw a:......a..., powierzchnia: ' " arto : "...U v d j o. rodzaj zabudowy: v ty tu ł p ra w n y :... Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: Inne nieruchomości: * ó t a n powierzchnia: 1?. 4 OkjwJLlS... 2>X >b/10... ^{js^ec. V. o wartości:...x...,...a...p... ty tu ł prawny: y 1 2 ; S 0 O. t ^. a Z ys^>r^r4l^ua^ 4^Sk^,..../V rr^ p fo.. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w sp ó łc e :... Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:, 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta udzia łó w :, Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gm innych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta akcji: ^ K " Q y... V J -'t/fc 'V A - o- * akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta akcji: Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochódjw wysokjości:... U W

3 D ziennik Ustaw Poz V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek; z wyłączeniem m ienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa; innej państwowej osoby prawnej; jednostek samorządu terytorialnego; ich związków; kom unalnej osoby prawnej lub związku m etropolitalnego następujące mienie; które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia; od ko g o : J ) C VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać form ę prawną i przedm iot działalności): -o so b iście w s p ó ln ie z innym i o so b a m i...,.v... q C 0 ^ - M ' C X Z tego ty tu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: , Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę prawną i przedm iot działalności):... -osobiście,.,..,... IW.- - wspólnie z innym i o so b a m i, uu? Z tego ty tu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba s p ó łk i):... -je s te m członkiem zarządu (od k ie d y ):... -je s te m członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ): je s te m członkiem komisji rewizyjnej (od k ie d y ):... Z tego tytu łu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytu łu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kw ot uzyskiwanych z każdego ty tu łu : ,. ^.., ^... ::::::... :./o vwo r

4 Dziennik Ustaw Poz. n020 Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok p ro d u kcji); n.... Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysokości): jdyrreiouj.^...^ i i ó o ^ O / t Q _...-A-% X JJ>S.tUL/. < )j^.vho.. A*Jxo<Vr>«^Q,....4.^ / L_...jftiW..../(U ti vm- 4 / /i^w^ę^ć t l&-

5 Powyższe oświadczenie składam świadom y(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie niepraw dy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. j (miejscowość, data).omo^