WZÓR. u rodzony(a)... w...l/g & a.h ć ę s i k o.h i... (miejstó zatrudnienia, stanowisko rab funkcja)

Transkrypt

1 D ziennik Ustaw Poz WZÓR Załącznik nr 23 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE w ójta, zastępcy wójta, sekretarza gffliny, skarbnika gminy) kierownika jednostki organizacyjnej gminy, - osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydająeej-* decyzje administracyjne w imieniu wójta1. (miejscowość), dnia 3.Q.kh/l& h/.q. Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... S f a n i d a k i f.... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) u rodzony(a)... w l/g & a.h ć ę s i k o.h i... (miejstó zatrudnienia, stanowisko rab funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne:. > ^ 7 - środki pieniężne zgromadzone w walucie p o lskie j:...o.ź Ź M & d h O.$ C l... T x.x Q.V..Z..L I w.d *... Pfktl...< < U... - środki pieniężne zgromadzone w walucie o b c e j:... *?/.<... - papiery w artościow e:......na kw o tę:... 3) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

2 4 D ziennik U staw Poz H fon ~ buda*a tu id u a l-d. 4<<ole^ W / / / ^ / ^ 2 ia-h X, 1. Dom o powierzchni: l2... m 2, o w a r to ś c i:^./ *?.^ ^ ^... tytuł 2. Mieszkanie o pow ierzchni:fti..c tjt# S Ą.. m 2, o wartości:...h iś.o d fą... tytuł prawny:.j b.t...c fa ^ c,^ Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstw a:... pow ierzchnia:...*t.<....d d f u... o w arto ści:... /<»«' rodzaj zabudow y:...k H...d o.ltf<<4... tytuł p ra w n y:...lft*g...d o fy < $ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: d ó f f t ą Inne nieruchomości: ^ pow ierzchnia:..... d & k i f t a.h 6.. h & k ł t f f y... S fa ć....cfełr... o w arto ści:... }Q.O.Q0..tł... tytuł pra w n y:...w & p b b w.iw w.i.c... f T & ł. 2 Q h.s k ik.^.(a<zb?.w.l2hfk...*?.5. $ ^... W..... A. P y... &?.$. /... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... c b lp u t... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w sp ó łce: c k & v >... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysoko ści:... n i#.....ó U ly L U Ą IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... HX«Ł... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:...h i...jd o ($ fy... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od k o go : d o t f f a Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):

3 D ziennik U staw Poz o so b iście...*>/ w sp ó ln ie z innymi o so b am i >&< Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: p tc lp tą. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełncynocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działaln ości):... W ś... e s y * # o so b iście... Z Z Z 2 Z Z I I Z Z Z Z Z Z Z Z Z '. - wspólnie z innymi o so b am i...*?.*... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... v "- J l 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba sp ó łki):... /!!. $ je s te m członkiem zarządu (od kie dy):... -je s te m członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ):.. H... c l o w #... -je s te m członkiem komisji rewizyjnej (od kie d y):.../mtfc..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...>*/..... o U f ą. 2. W spółdzielniach:... h i i....o k ł t t f ą.... -je s te m członkiem zarządu (od kiedy):.... J n i^ d o tp O... -je s te m członkiem rady nadzorczej3 (od kie d y ):...h.i&... i... -je s te m członkiem komisji rewizyjnej (od kie d y):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w y s o k o ś c i : ęćo {$? Q.. 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: a ifc...o b Ą rsj... -je s te m członkiem zarządu (od kie d y): je s te m członkiem rady nadzorczej (od kie d y ):... 1*3... -je s te m członkiem komisji rewizyjnej (od k ie d y ):. h. f. f... d. Ą «Q.

4 D ziennik Ustaw Poz Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: o h.ć y tig... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego ty tu łu :... w......z z&irm. (dbitiwsa &. t.3.1.u......ikki^ Wal)1 /ćjl... A..P.P... za...,... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):......h/. ftó.tm.fa.s;4iaź c...s&tyojcaocb*... g.$i>h(m\±o tto w ltc... far.ol... fr.ocm.&..^ M Ićs...y.ok...ja*9.d(dkcu. ' h /a r h tlc - o..g.q.q..z {... x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysoko ści): o io tyfią...

5 Dziennik Ustaw Poz CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.