OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Transkrypt

1 y f C & J - O /P. ZA STĘ Wydi Y R E K T O R A OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje adm inistracyjne w imieniu wójta 1..., d n ia r. (miejscowość) Uwaga : 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubry k. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obow iązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską w spólnością majątkową. 4. Ośw iadczenie majątkow e dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkow e obejm uje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchom ości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany ( a ),...!t i t j ".1^... rt< t t f. f r... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony ( a )... w i / ł... ft)ui r f T o u, Ui.Q. C iu [ ty M H )....t. t k i T M... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustaw y z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prow adzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (D z.u. z 2017 r., poz. 1393) oraz ustaw y z dnia 8 m arca 1990 r. o sam orządzie gm innym (Dz.U. z 2017 r., poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustaw y ośw iadczam, że posiadam w chodzące w skład m ałżeńskiej w spólności m ajątkow ej lub stanow iące mój m ajątek odrębny : 1

2 Zasoby pieniężne : - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie polskiej : - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej :... - papiery w artościow e :...ffif... na kwotę :... II. 1. Dom o pow ierzchni m 2, o wartości ^.9..?*. f o l Y. ł. 9. i ł..??? tytuł prawny :.M f a W & t......f w C ^ h y N l C W M ieszkanie o p o w ierzch n i:.$ %!.&. m 2, o w arto ści...h fr-.i& ty f... tytuł p raw n y :... L»J. G ospodarstwo rolne : rodzaj gospodarstw a :...W.?...feu fiś. pow ierzchnia:... o w a rto ści:... rodzaj zabudow y :... tytuł prawny :... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości : 4. Inne nieruchom ości :,, p ow ierzchnia:... M l1.... o w a rto ści: & Q :9 ę.q?? il... tytuł prawny i...

3 Posiadam udziały w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta udziałów :...M...9afcH... udziały te stanow ią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce : Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści: IV. Posiadam akcje w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta akcji :... M. M a i... akcje te stanow ią pakiet w iększy niż 10 % akcji w spółce : Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści: V. Nabyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z wyłączeniem m ienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państw a, innej państwowej osoby praw nej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, kom unalnej osoby prawnej lub zw iązku m etropolitalnego następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od k o g o : &L. P M i... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności):...x.. M K a i... - osobiście - w spólnie z innymi o so b a m i... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości:

4 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): - o so b iście... - wspólnie z innymi o so b a m i... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o ści: VII. 1. W spółkach handlow ych (nazw a, siedziba sp ó łk i):.. -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ): -jestem członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ): -jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od k ie d y ): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości : 2. W spółdzielniach :... - jestem członkiem zarządu (od k ie d y ): - jestem członkiem rady n ad zo rczej3 (od k ie d y ): -jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od k ie d y ): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości : 3. W fundacjach p row adzących działalność gospodarczą :... -jestem członkiem zarządu (od k ie d y ): - jestem członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ): 4

5 -jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od k ie d y ): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości : VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego tytułu :... IX. Składniki m ienia ruchom ego o wartości powyżej złotych ( w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać m arkę, model i rok produkcji):..., A. A.VE o.. MM. X. Zobow iązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w arunki, na jakich zostały udzielone (w obec kogo, w zw iązku z jakim zdarzeniem, w jakiej w y so k o śc i):... 4#. $ $ }%...J ł.& M... W...t. 4. f f i. i f ł. '$ $ $. Źk-. u jńij Jfc M M C.... /& #.$?... 5 \ r

6 CZĘŚĆ B Powyższe ośw iadczenie składam świadom y (a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie niepraw dy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbaw ienia w olności. O h & L / p, c f. t& tj (miejscowość, data) 1. N iew łaściw e skreślić. 2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zw ierzęcej, w form ie i zakresie gospodarstw a rodzinnego. 3. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych. 6