] i / o]'.''j. Mm. H p < ILj

Transkrypt

1 IIU-T(f f. U 5 L i Videi OŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E radnego gminy Zespół ds, Ochrony Informacji ] i o]'.''j. Mm. H p < ILj podpis. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność pószczególnych składników m ajątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską t wspólnością m ajątkową. 4. O świadczenie o stanie m ajątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. O świadczenie o stanie m ajątkowym obejm uje również w ierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości CZĘŚĆ A ( J. Ja, niżej podpisany(a),...hr ~'. U r i t ć (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) - urodzony(a)...^.:.ś f..^..r...l..^.'. w r ^ gpu " D ata: : ^ ' ' e C s j ć < -.. (m iejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (tekst jednolity Dz. U. z 2006 Nr 216, poz z Dz. U roku N r 223 poz. 1458, z 2009 roku Nr 178, poz. 1375, z 2010 roku N r 182, poz ) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o sam orządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 594 i poz.645), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej łub stanow iące mój m ajątek odrębny2: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie polskiej środki pieniężne zgrom adzone w w alucie ob cej:......il hr.... na kwotę: I I. 1. Dom o powierzchni: ii:...óv.^h.>... n r, o w artości:. rfa R SSęr^pącjA U STA 1 Ć.. C. E J ż h i d ( a \ p g j h i 1 o w s k a tytuł prawny:...

2 rodzaj gospodarstw a:..... powierzchnia:... o w artości:....!..... rodzaj zab u dow y:...,... tytuł p raw n y:... Z tego tytułu osiągnąłem (ęlam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: Inne nieruchom ości:, E t pow ierzchnia:.j U Ź k :.. '. r Cr.b. r :...v:t.5.'r..h rh...b..l E r h r. :,E : E r. \A-Ar z L... tytuł p raw n y:. rr^ ).6 f y... III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gm innych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać i liczbę imitenta udziałów:... udziały te stanow ią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: WARMIŃSKO-MAZURSKI URZĄD r. U ; i;-'wrvj7i('. fil C n i. Żespóf ds. Ochrony informacji Niejawnych d a t a ^ ^..."ŚTARSZY S^ECjA LTsTA I M... Elżbieta bgnxfavska 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i em itenta u działów : t E. t - i. k. L.. k r ' a ' w -. y

3 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych łub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należyjiodać. liczbę i emitenta akcji:...i akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w sp ółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęlam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: y. Nabyłem (am ) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:......

4 1. P row adzę działalność gospodarczą (należy podać form ę prawną i przedm iot działalności):... T... i ~ r. t r.. :... osobiście w spólnie z innym i osobam i Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać form ę prawną i przedm iot działalności): " 7 osob iście, wspólnie z innym i osobami Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. l.w spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): jestem członkiem zarządu (od kiedy): - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): W ARM IŃSKO- VIA7.URSK[ URZĄD ' : i.«spoi fis. Ochrony iuiormacji Niejawnych - jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy): lata o?. \ \ \ \ s \ jestem członkiem zarządu (od Idedy)

5 - jestem członkiem rady nadzorczej4 (od k ied y)... - jestem członkiem Kom isji Rewizyjnej (od k ied y)... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości W Fundacjach prowadzących działalność gospodarczą( nazwa, siedziba Fundacji) ^ ' T i *... - jestem członkiem zarządu (od k ied y )... - jestem członkiem rady nadzorczej4 (od k ied y)... - jestem członkiem Kom isji Rewizyjnej (od k ied y )... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego tytułu: n.... z..a. źl ^ ^ x ^ ~ ^ 0? < r. * Z. P & IX. Składniki mienia ruchom ego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): L. r r. ż ż...i... Z. ó :. Z.. S..... X. Zobow iązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w arunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związk>\ z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Ź s...ck^.k;fc.c. Ł G.< ó L.... * A J h L d j L j b ć l.^ : z... L C c S Ł & k...t ś... '. 1. f ~ '... 1 WARIViIŃSKO-?v!.A.7URSKl UH ' ĄO : w o l s z t y n i i: Zespół ds. Ochrony informacji Niejawnych S T A R s z Y S S tw ierdzam zgodność z oryginałem " 1 J L Cdló J ( o A h s Elżbieta

6 1 I CZĘŚĆ B A dres zam ieszkania osoby składającej oświadczenie: M iejsce położenia nieruchom ości wymienionych w punkcie II części A (adres): Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie niepraw dy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. I f\( ') P ' %... (miejscowość, data) (podpis) 1Niewłaściwe skreślić. 2. Nie dotyczące podstawy prawne skreślić 3 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 4 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. w a r w f Ń s k o -.'S u r i k i u r u \ o V'-o j e w ó r. - - < ł s z y y h r Zespół cis. Ochrony Imonnscji Niejawnych P; -u *arn z oryginałem STARSZYs jg.i-i Elżbieta