O ŚW IADCZENIE M AJĄTK O W E

Transkrypt

1 O ŚW IADCZENIE M AJĄTK O W E wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gm iny, kierownika jednostki organizacyjnej gm iny, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje adm inistracyjne w imieniu wójta 111 UWAGA: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... 2 a Q i Q Ś 6 B W...Jnć<2 ). (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).ia0.ciyłicl w... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... v. LE.. tf... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:...n.!.p o tfę.z l $

2 - papiery w artościow e:... na k w o tę : Dom o pow ierzchnia lk.^ r. i.$ Q.... m 2, o w a r t o ś c i : t y t u ł praw ny: ^ F / I.H fi(/.$. z &1- ^ 2. M ieszkanie o pow ierzchni: D&..J*b^ A* n2, o w artości: m t-,.c lo!\^(2u<j ty tuł praw ny: P)6 jip.fvicam 3. G ospodarstw o rolne: rodzaj gospodarstw a: itoćihjcow7., pow ierzchnia:.tły k } :.h ( Z. ' o wartości:.2<>?.qycqq..5-e. rodzaj z a b u d o w y :... tytuł praw ny: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości:. tflc.bw 4. Inne nieruchom ości: pow ierzchnia:... o w a rto śc i:.../... tytuł p ra w n y :... III. Posiadam udziały w spółkach handlow hąnal ych - należy podać liczbę i em itenta u d z ia łó w :... JMiE udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... IV. Posiadam akcje w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta akcji:... ci)... pot.y.oh'... akcje te stanow ią pakiet w iększy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i:... V. Nabyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państw a, innej państw ow ej osoby praw nej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich zw iązków lub od kom unalnej osoby prawnej następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od kogo:..... N.1&... O 0.T iczi... 2 a

3 VI. 1. Prowadzę działalność g o sp o d arczą^ (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - o so b iśc ie... - w spólnie z innym i o s o b a m i... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so k o śc i: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście wspólnie z innym i o s o b a m i... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i: VII. 1. W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba spółki):...t: - jeste m członkiem zarząd u (od kiedy): - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy)... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i: W spółd zieln iach : fa At.... ra.calaf. - jeste m członkiem zarząd u (od kiedy): - jestem członkiem rady n a d z o rc z ej^ (od kiedy): - jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i: W fundacjach prow adzących działalność gospodarczą:.. t A t

4 - jestem członkiem zarządu (od kiedy): - jeste m członkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kw ot uzyskiw anych z każdego ty tu łu : Sir.?.,Mł.. :rt ,qq... x ta w p IX. Składniki m ienia ruchom ego o w artości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):.... A l f \... U J J L fts o....u..4 UZ.dUAltiU-.... JZfewCr. i s r f k c u u.. p.ia J t J i w a o f a e.... u te... d w o d i z i i u.. X. Zobow iązania pieniężne o w artości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w arunki, na jak ich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):......^ a u i r. G t... 4

5 Pow yższe ośw iadczenie składani św iadom y(a), iż na podstaw ie art K odeksu karnego za podanie niepraw dy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbaw ienia w olności..cjfos. 05:. ao. - ć ć L (m iejscowość, data) (podpis) [11 Niewłaściwe skreślić. [2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. (3) N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 5