^o k l.a d l... MaAuą...

Transkrypt

1 Ś W IA D C Z E N IE M AJĄTKOW E (^ję^łotnkaza rządu rż; powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej po w ia t u(, 9?pby zarząd ża ją*iej i czło nka organu zarządzającego powiatową osobą praw ną oraz osoby wydają ej~diecyzje adm inistracyjne w imieniu starosty / (miejscowość), dnia M.01. A tf/ft.. r. Wnyngni p o d p i s, 1. Osoba składająca oświadczer obow iązana jest do zgodnego z praw dą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników m ajątkowych, dochodów i zobowiązań do m ajątku odrębnego i m ajątku objętego małżeńską wspólnością m ajątkow ą. 4. Oświadczenie m ajątkow e dotyczy m ajątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie m ajątkow e obejm uje również w ierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zaw arte są inform acje jaw ne, w części B zaś inform acje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchom ości. C Z Ę SC A Ja, niżej podpisany(a)i? M m i ł 2/ n.. /{imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)......a.3p.3.../r... w OoMih.% ^o k l.a d l... MaAuą.... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i N r 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: owi <d<xlwdy cójgk /m tfldkj Zasoby pieniężne: - środki pieniężne; :żne zgromadzone w walucie polskiej: ^ środki pieniężne zgromadzone w walucie o b cej: ć /irf t

2 II. 1. Dom o powierzchni/:." L<~...m2, o wartości: tytuł prawny: i. k & p o ^ / n. o j c.. / m 2. Mieszkanie o p o w ie rz c h n i^ /.^.. m2, o wartośa:... stw.fr. tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: ( / / \ J a. / / " L p j.u sk J... rodzaj gospodarstw a: a c d /h Ł......, pow ierzchnia:... o wartości:.... <O.(P.0.r ^.z A.. rodzaj zabudowy:...j(/u. j... tytuł prawny:... /moa. L... < w.t... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysołrosci: Inne nieruchomości: powierzchnia:..... / U. i. e.. o wartości:. M i. A Ł \.. cay.. tytuł prawny:... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:, / f. i......k & lo j a 2 o U - f i O & fe i... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę yemitenta akcji,: H -

3 V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): v - osobiście... / m e...u wspólnie z innymi osobami... / M t. % t tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości:... /Irf.LĆ Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście..../iflł.fr.../... - wspólnie z innymi osobami...,/w}....f j M O A.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... /V k \.d. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):. O ó Ł v.. ^.... k, l h.. h m Ą a k A. ' 2 k - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... ajs. -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... / t y i. e... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..../im.^... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...

4 \ f 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:.../ W....uZH?..} jestem członkiem zarządu (od kiedy):... \ e... a e J -± -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... Ci Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...?; VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z Dodaniem kwot. uzyskiwanych z każdego tytułu: J t r H./KI).^J^So. '?} y f Ź... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej ^złotych (w preypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):..../2 /.k! i... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.../w O. d *?... 6 * k

5 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie; Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (podpis) I 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.