radnego gminy (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 Rada Gminy 'W?sf y S7$?% - «inh/neło dn.... n ć w p ły n ą dn.... OŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E radnego gminy poap-'t ' B H 2 H L... d n ia i! Z L, (m iejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca ośw iadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego w ypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosow ania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca ośw iadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników m ajątkow ych, dochodów i zobowiązań do m ajątku odrębnego i majątku objętego m ałżeńską w spólnością m ajątkow ą. 4. Oświadczenie o stanie m ajątkow ym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie m ajątkow ym obejm uje również w ierzytelności pieniężne. 6. W części A ośw iadczenia zawarte są inform acje jaw ne, w części B zaś inform acje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego ośw iadczenie oraz miejsca położenia nieruchom ości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany^,...t/d.j.r.j.:?:// (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony^...!?..%.%...w... J ,<a <?3 <o P\.<?. L a (.... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:...d.rl...i..?.?...?!.9...2h......± U A l/]...g M. y iź.s... d,. k M. A 9 A..a J... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... A / J. $.!?..T.y.S.?...Y... - papiery wartościowe:... AtJ.Ź...^.^.I.^.Ś-.h.Y.... na kwotę... II. 1. Dom o powierzchni:... M.l.ź...,v?.^A.. V. fi... m2, o wartości:... tytuł prawny: Mieszkanie o powierzchni:..//j.?...:p.!t.... m2, o wartości: tytuł prawny:

2 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... powierzchnia:.. r?.9..a 1^..., o wartości' fdi.-.. f j. Jł-A.*?s(i.Q7r. ^...7L.. rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. P.f\?. 1.! r ,.. DOcHoj? i/D % il 4. Inne nieruchomości: / powierzchnia:... //te 3>otve?y o wartości:... tytuł prawny: ^! Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:.../f./.e... $.$ i.y s iy.... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: /j -H -... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......m.ł..& Q Z.Y iy.. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:......//j.l.m lj S J.y... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:

3 3 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście // /... - wspólnie z innymi osobami... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście wspólnie z innymi osobami... ę Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......m...ł 9 1.± 9 ± t... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): -jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ///<?[.D&T.ycl V... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... / y '...

4 4 VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:... sfżrr/o u.r,?.f.* ozyy.s/s..y.f.iy.f.t f..?.... U CQ chjch - AZ/IOCiycie/. - sw Ą $^4$ qz u S-^eUiCAcH-łAUWUtL' $ $ 6 ^ 4 $ it RA 3>/j 1 - Ll a l t/mąp ^ 0i/f ~ "m e-t* r y 'iifipojfiepjie "v iń T b T j/i "u o ij" - " "/fq $'oś 'a/ j ą f IX. 2 u R o t p < ) x > / it u u d u cyi J iv > e t^ ó U 0 ( q j S / i r? ( 3 ) o v y~ 0 / 1 ą T Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):... ClĄĄA/ją 1 cj OR - fi OLI /1$ 8 Q Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... //!& 3DTY c ^ y C

5 5 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres) 1. ( Powyższe oświadczenie składam świadomy(^), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. H../ (miejscowość, data) (podpis)