r iowia'tu,1o^dfcy, zijrvądzt^4c^j człon k a organ u za rzą d za ją cego p ow iatow ą osob ą praw n ą o ra z osob y

Transkrypt

1 j O Ś W IA D C Z E N IE M A J Ą T K O W E ^. ^członka za rz ą d u p p w ia t*,-se k re ta rz a pow iatu, sk arbnik a pow iatu, kierow n ik a jed n ostk i org a n iza cy jn ej r iowia'tu,1o^dfcy, zijrvądzt^4c^j człon k a organ u za rzą d za ją cego p ow iatow ą osob ą praw n ą o ra z osob y U h i U - D o l i r z v n i yyydajj cej d e c y z je a d m in istra cy jn e w im ieniu sta rosty 1...., dnia? (m iejscow ość) i k, U w aga: L ll ^ : --lv jo s o B > ) tólii ająca.xm viadęz^nie obow ią za n a jest d o zg od n eg o z p raw d ą, starannego i zu pełn ego w ypełnien ia k a ż d e j z-rufetyk 2. Jeżeli p oszczególn e ru b ry k i nie zn a jd u ją w k on kretn ym p rzy p a d k u zastosow an ia, należy w pisać n ie d o ty cz y. 3. O sob a sk ła d a ją ca ośw ia d czen ie ob ow ią za n a jest ok reślić p rzyn ależn ość p oszczeg óln y ch składn ików m a ją tk ow ych, d o ch o d ó w i zob ow ią za ń d o m ajątku o d rębn e g o i m ajątku o b ję te g o m ałżeńską w spólnością m ajątkow ą. 4. O św iadczenie m ajątkow e dotyczy m ajątku w kraju i za granicą. 5. O św iadczenie m ajątkow e o b ejm u je rów nież w ierzytelności pieniężne. 6. W części A ośw iadczen ia zaw arte są in fo rm a cje ja w n e, w części B zaś in fo rm a cje n iejaw ne dotyczące adresu zam ieszkania składającego ośw iadczenie oraz m iejsca położenia nieruchom ości. C Z Ę Ś Ć A Ja. niżej podpisany(a).... d. W & O '.... (im iona i nazwisko oraz nazwisko rodow e) u ro d zon y (a )... w... Mr... ~... ^ l*r U... (m iejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (D z. U. N r 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113. poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz z 2000 r. Nr 26. poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerw ca 1998 r. o samorządzie pow iatow ym (D z. U. z 2001 r. Nr 142. poz oraz z 2002 r. Nr 23. poz. 220, Nr 62. poz Nr 113. poz Nr 153. poz Nr 200, poz i Nr 214. poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy ośw iadczam, że posiadam w ch odzące w skład małżeńskiej w spólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: Z asoby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie polskiej:..ą.??.. j.q. P środki pieniężne zgrom adzone w w alucie ob cej:... - papiery w artościow e: O & f S & i f na i \ kw otę:.o M.? -...

2 II. I. Dom o powierzchni: m2. o wartości: /H f!r... tytuł prawny: 2. M ieszkanie o pow ierzchni: 5 J., ń. O... m2. o wartości: Ą 5 P.. ' $ Q. \ p P.. * &...tytu 1prawny: 3. G osp o d a rstw o rolne: rodzaj gospodarstw a: pow ierzchnia: o w artości:... rodzaj zabudow y:... tytuł prawny:... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: J 4. Inne n ieruch om ości: pow ierzchnia:... o w a r to ś c i:... tytuł praw ny:... Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: /iu.e ęhję&y. udziały te stanowią pakiet w iększy niż 10% udziałów w s p ó łc e :...fim r* Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym doch ód w w y s o k o ś c i: Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet w iększy niż 10% akcji w s p ó łc e :... /W*C... Z tego tytułu osiągnąlem (ęlam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: ^ % Y

3 V. N abylem (um ) (nabyt mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich zw iązków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie; jftóre podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać form ę prawną i przedmiot działalności): - osobiście...#vłr&... - wspólnie z innymi osobam i Z tego tvtułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości:.. d ę t y t y.. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę prawną i przedm iot działalności):... - osob iście... - w spólnie z innymi osobam i.... A... Z tego tytułu osiągnąlem (ęlam ) w roku ubiegłym dochód w w ysok ości:.... I. W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba spółki):.... -jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedv): C..... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:./vr'f.'r. ^ W spółdzielniach:... ^... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):... TWf f r jestem członkiem rady n adzorczej1 (od kiedy):... - jestem członkiem kom isji rew izyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąlem (ęlam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:.. A U. $

4 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:. fwsr.. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):...a^f.irr. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): A U Ł - jestem członkiem komisji rewizy jnej (od kiedy) A U <L d p t y C J U ^...v... f... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:.../m łv... ' u < f l 7... Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: /U r...u & C u / a, Mr.,T j?. & P....,qU> Z...??. $.. f s ź k. i ł. f.aj? Składniki mienia ruchom ego o wartości pow yżej złotych (w przypadku pojazdów m echanicznych należy podać markę, m odel i rok produkcji): f y A ^!t.a H -. O O P f. ~ te.ąf&brscrf.u.,/ ^ u.... Zobow iązania pieniężne o wartości p ow yżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (w obec kogo. w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysok ości):..... Ib.?... O dd& C Z.,,.j.../w :.( /U^T... [ Ą l i O s.,,,[ ffifyyy... K U l. M-/M f y. \

5 CZĘSC B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: M iejsce położenia nieruchom ości w ym ienionych w punkcie II części A (adres): P ow yższe ośw iadczenie składam św ia d om y (a ), iż na pod staw ie art K od ek su k a rn ego za podanie n iepraw dy lub zatajenie praw d y grozi kara pozbaw ien ia w olności. (m iejscow ość, data) (podpis) N iew łaściw e skreślić. 2 N ie dotyczy działalności w ytw órczej w rolnictw ie w zakresie produkcji roślinnej i zw ierzęcej, w form ie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.