Ja, niżej podpisany(a), AGNIESZKA BALKIEWICZ. urodzony(a) 02.01,1978 w ZAMBROWIE

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty*1 ' Uwaga: ZAMBRÓW, dnia r. (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), AGNIESZKA BALKIEWICZ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 02.01,1978 w ZAMBROWIE POWIATOWY URZĄD PRACY W ZAMBROWIE KIEROWNIK DZIAŁU ADMNISTRAĆJI, EWIDENCJI I ŚWIADCZEŃ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: I. -WSZYSTKIE ZASOBY MAJĄTKOWE STANOWIĄ MAŁŻEŃSKĄ WSPÓLNOTĘ MAJĄTKOWĄ Zasoby pieniężne: -środki pieniężne zgrom adzone w walucie polskiej: ,00 - środki pieniężne zgrom adzone w walucie obcej: n ie d o t y c z y NIE77DOTY CZY - papiery wartościowe: n ie d o t y c z y n ie d o t y c z y na kwotę: NIE d o t y c z y vww.signform.pl Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 II. 1. Dom o powierzchni: n ie d o t y c z y m 2, o wartości: n ie d o t y c z y tytuł prawny: n ie d o t y c z y 2. Mieszkanie o powierzchni: 46,5 m 2, o wartości: ,oo tytuł prawny: s p ó ł d z ie l c z e w ł a s n o ś c io w e- m a ł ż e ń s k a w s 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstw a: n ie d o t y c z y, powierzchnia: o wartości: n ie d o t y c z y rodzaj zabudow y: n ie??d o t y c z y tytuł prawny: n ie d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: 1,0 022 ha DZIAŁKA ROLNA o wartości: ,0 0 tytuł prawny: w ł a s n o ś ć III. Posiadam udziały w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce: n ie d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: n ie DOTYCZY IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanow ią pakiet w iększy niż 10% akcji w spółce: n ie d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: n ie d o t y c z y Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 V. Nabyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu P aństw a, innej państw owej osoby prawnej, jed n o stek sam orządu terytorialnego, ich zw iązków lub od kom unalnej osoby praw nej n astęp u jące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis m ienia i d a tę nabycia, od kogo: VL 1. Prow adzę działalność g o sp o d arczą2 (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): -osobiście: n ie d o t y c z y -wspólnie z innymi osobami: n ie d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Z arządzam działalnością g o sp o d arczą lub jestem przedstaw icielem, pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę praw ną i przedm iot działalności): -osobiście: NIE d o t y c z y -wspólnie z innymi osobami: n ie d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: n ie d o t y c z y V I. 1. W spółkach handlow ych (nazw a, siedziba spółki): n ie d o t y c z y -jestem członkiem zarządu (od kiedy): n ie d o t y c z y -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): n ie d o t y c z y -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): n ie d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: n ie d o t y c z y 2 W snńłdzielniach: Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 -jestem członkiem zarządu (od kiedy): n ie d o t y c z y -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): n ie d o t y c z y -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): n ie d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: n ie d o t y c z y 3. W fundacjach prow adzących działalność gospodarczą: -jestem członkiem zarządu (od kiedy): n ie d o t y c z y -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): n ie d o t y c z y -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: n ie d o t y c z y VIII. Inne dochody o siąg an e z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego tytułu: u m o w a o p r a c ę ,00 z ł b r u t t o MĄŻ UMOWA O PRACĘ 3750,00 ZL BRUTTO IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): n ie d o t y c z y Sp. zo.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 Zobow iązania pieniężne o w artości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (w obec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): KREDYT HIPOTECZNY W BANKU PKO BP ,00 zł-zakup MIESZKANIA

6 Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ZAMBRÓW R (miejscowość, data) rp (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)