Recenzja. Lublin, dn. 5 maja 2015 r.

Transkrypt

1 Lublin, dn. 5 maja 2015 r. Dr hab. n. med. Dariusz Sagan Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej " Wydział Lekarski z Oddz i ałem Anglojęzycznym Uniwersytet Medyczny w Lublinie ul. Jaczewskiego 8, Lublin Recenzja rozprawy doktorskiej lek. Niny Rubicz na temat: "Ocena wyników chirurgicznego leczenia nienowotworowych zwężeń tchawicy" przygotowanej pod kierunkiem promotora Dr hab. n. med. Damiana Czyżewskiego Przedłożona do recenzji rozprawa doktorska autorstwa lek. Niny Rubicz stanowi obszerne opracowanie naukowe koncentrujące się na ocenie wyników chirurgicznego leczenia nienowotworowych zwężeń tchawicy z zastosowaniem nowatorskiej techniki zmodyfikowanego szwu ciągłego. Zwężenie tchawicy jest stanem prowadzącym do zaburzeń wentylacji mogących skutkować niewydolnością oddechową i nie tylko znacznie pogarsza jakość życia chorego, ale także może powodować bezpośrednie zagrożenie życia. Odnotowany przez współczesną medycynę w ostatnich dekadach dynamiczny rozwój anestezjologii i intensywnej terapii oraz stały wzrost skuteczności ratowania ludzkiego życia i zdrowia spowodował, że coraz częściej spotykamy się z koniecznością długotrwałej wentylacji mechanicznej, a tym samym stosowania przedłużonej intubacji illub tracheotomii. Ten stan rzeczy uważa się obecnie za najistotniejszy czynnik będący przyczyną znacznego wzrostu częstości występowania zwężeń tchawicy. Inne przyczyny zwężeń tchawicy są rzadsze i należą do nich urazy, nowotwory, zapalenia, procesy swoiste, wady wrodzone, oraz przypadki idiopatyczne. Postępowanie chirurgiczne w przypadkach zwężeń tchawicy powszechnie uznawane jest za optymalną metodę leczenia a standardowo stosowaną techniką operacyjną jest odcinkowa, okrężna resekcja zwężonego fragmentu tchawicy z następowym zespoleniem koniec do końca. Szew pojedynczy węzełkowy klasycznie stosowany do wykonania zespolenia tchawiczego został, w grupie badanej przez autorkę, zastąpiony

2 zmodyfikowanym szwem ciągłym, którego technikę zaczerpnięto ze szwu zespolenia oskrzelowego wykonywanego w czasie transplantacji płuc. W dostępnym piśmiennictwie światowym brak jak dotychczas doniesień klinicznych o wynikach leczenia zwężeń tchawicy resekcją odcinkową z zastosowaniem tego typu techniki zespolenia na większych grupach pacjentów. W świetle przedstawionych powyżej danych wybór tematu pracy doktorskiej przez lek. Ninę Rubicz uważam za bardzo trafny, wartościowy i nowatorski. Przedstawiona do recenzji rozprawa doktorska liczy 94 strony, składa się z 6 rozdziałów z licznymi podrozdziałami i spisu bibliografii liczącego 84 pozycje piśmiennictwa, oraz streszczenia w języku polskim i angielskim. Tekst rozprawy jest szeroko uzupełniony 37 tabelami, oraz bogato ilustrowany 24 rycinami. Na wstępie rozprawa opatrzona jest zestawieniem mianownictwa i używanych skrótów oraz spisem tabel i rycin. Praca cechuje się starannością edytorską i wysokimi walorami estetyczno-plastycznymi, została zredagowana i podzielona na rozdziały według klasycznego schematu stosowanego w rozprawach doktorskich. We wstępie Autorka obszernie przedstawiła anatomię tchawicy, przyczyny, patogenezę, objawy, diagnostykę i klasyfikację zwężeń tchawicy, a także aktualnie i historycznie stosowane metody leczenia zwężeń tchawicy ze szczególnym uwzględnieniem techniki operacyjnej odcinkowej resekcji tchawicy z następowym zespoleniem koniec do końca. Tekst jest bogato obrazowany rycinami, co ułatwia pełną percepcję przekazywanej treści i powoduje, że posiada on wybitne walory dydaktyczne. W rozdziale Materiał i metody Doktorantka szczegółowo opisała grupę objętą analizami, którą stanowiło 60 chorych leczonych operacyjnie z powodu zwężenia tchawicy w Katedrze i Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu w latach , oraz precyzyjnie zdefiniowała kryteria włączenia i wykluczenia, na podstawie których wyłoniono grupę badaną w liczbie 34 chorych. Przedstawione zostały również szczegóły techniki chirurgicznej resekcji odcinkowej tchawicy i zespolenia kikutów koniec do końca z zastosowaniem zmodyfikowanego szwu ciągłego, oraz wentylacji dyszowej wysokich częstotliwości (HFJV) stosowanej w znieczuleniu. Przed zabiegiem operacyjnym chorych poddawano diagnostyce obejmującej badanie podmiotowe oraz przedmiotowe, badania dodatkowe, w tym tomografię komputerową i bronchoskopię. Następnie wykonywano u nich zabieg odcinkowej okrężnej resekcji tchawicy z następowym zespoleniem jej kikutów metodą koniec do końca. W ramach kontrolnych badań przeprowadzano wywiad lekarski oraz wykonywano tomografię komputerową, bronchofiberoskopię oraz spirometrię. Analizie poddano parametry dotyczące objawów, 2

3 czynników ryzyka, leczenia oraz wyniki badań diagnostycznych i kontrolnych. Do oceny komfortu wentylacyjnego zastosowano skale VAS i MRC, natomiast analizę wyników TK i badań endoskopowych przeprowadzono z zastosowaniem planimetrii. Podział grup chorych oparto na różnicach długości zwężenia, odległości od fałdów głosowych oraz etiologii. W ocenie metodyki pracy na podkreślenie zasługuje zastosowanie metod planimetrii skanów tomografii komputerowej i planimetrii obrazów z bronchoskopii, które posłużyły do analizy pola powierzchni przepływu powietrza na poziomie zwężenia przed zabiegiem oraz na poziomie zespolenia po zabiegu. Są to metody bardzo innowacyjne i nowoczesne, które zapewniają wysoką precyzję, obiektywność i wiarygodność analiz. Przyjęte metody badawcze zgodne są z międzynarodowymi standardami tego typu badań naukowych. Autorka jako cele pracy sformułowała następujące zagadnienia: 1. Planimetryczna ocena drożności tchawicy w miejscu zespolenia po zabiegu operacyjnym resekcji tchawicy z następowym zespoleniem kikutów tchawicy metodą szwu ciągłego na podstawie tomografii komputerowej i metod endoskopowych. 2. Ocena spirometrii chorych i subiektywnego komfortu wentylacyjnego po zabiegu operacyjnym resekcji tchawicy z następowym zespoleniem kikutów tchawicy metodą szwu ciągłego. 3. Analiza wpływu wybranych czynników na skuteczność leczenia operacyjnego. 4. Próba ustalenia optymalnej metody diagnostycznej do obrazowania zwężeń tchawicy i efektu pooperacyjnego. 5. Ocena przydatności zastosowanej techniki w zależności od rodzaju zwężenia. Założenia i cele pracy zostały sformułowane w sposób jasny i precyzyjny. Na wysoką ocenę zasługuje fakt, iż poza celami naukowymi, Autorka dużą uwagę przykłada do klinicznych i praktycznych aspektów badanych zagadnień, co dodatkowo podnosi wartość przeprowadzonych badań. W wyniku przeprowadzonych badań Doktorantka wykazała, że zastosowane leczenie przyniosło znaczące ograniczenie objawów takich jak duszność, kaszel, zaleganie wydzieliny, świst wydechowy, dysfagia i chrypka. Stwierdzono również znamienny statystycznie przyrost komfortu wentylacyjnego i przyrost drożności tchawicy określony w tomografii komputerowej i bronchofiberoskopii. Parametry zwężenia takie jak długość zwężenia, drożność tchawicy przed zabiegiem oraz po zabiegu, za wyjątkiem odległości od fałdów głosowych określone w tomografii komputerowej i bronchoskopii różniły się w sposób istotny. Czynniki etiologiczne zwężenia, długość wyciętej tchawicy a także odległość od fałdów głosowych nie miały wpływu na wyniki leczenia. 3

4 Opis wyników jest bardzo staranny i klarowny stanowiąc logiczną konsekwencję podjętych metod badawczych. Na wysoką ocenę zasługuje również dokładny i logiczny schemat przeprowadzonej analizy uzyskanych wyników z zastosowaniem adekwatnych metod badawczych. Autorka przeprowadziła szczegółową i dobrze dobraną analizę statystyczną uzyskiwanych wyników. W dyskusji Doktorantka w wyważony sposób omówiła uzyskane wyniki i skonfrontowała je z trafnie dobranymi wynikami badań innych autorów. Dyskusja wyników przeprowadzonych badań, jest wnikliwa, wyczerpująca i została napisana bardzo starannym językiem. Obejmuje zarówno prace eksperymentalne na zwierzętach, badania kliniczne jak i teksty źródłowe. Rozdział ten świadczy o dojrzałości naukowej Autorki, zawiera dobrze dobrane i wykorzystane w pracy pozycje piśmiennictwa, zarówno klasyczne jak i najnowsze, głównie anglojęzyczne. Na podstawie wyników przeprowadzonych badań autorka wyciągnęła 5 wniosków: 1. Planimetria obrazów tomografii komputerowej i badań endoskopowych jest przydatną metodą do oceny drożności tchawicy. Pomiary z zastosowaniem tej techniki w badanej grupie wskazują na dobry efekt zabiegu operacyjnego resekcji tchawicy z następowym zespoleniem jej kikutów metodą szwu ciągłego. 2. Subiektywny komfort wentylacyjny u pacjentów po zabiegu resekcji tchawicy z następowym zespoleniem jej kikutów metodą szwu ciągłego uległ znacznej poprawie i osiągnął zadowalający wynik. Natomiast wyniki spirometrii nie wskazywały na występowanie zaburzeń oddychania o typie obturacyjnym. 3. Przebyty wstrząs, choroby układu krążenia, przewlekłe procesy zapalne, palenie tytoniu, cukrzyca jak również wiek, płeć i 8MI nie wywierają negatywnego wpływu na efekt chirurgicznego leczenia nienowotworowych zwężeń tchawicy w grupie badanej. 4. Wykorzystanie komplementarności tomografii komputerowej badań endoskopowych daje optymalne możliwości diagnostyczne. 5. Zaproponowana technika daje dobry efekt pooperacyjny i jest tak samo przydatna dla zwężeń wysokich i niskich, długich i krótkich, pourazowych, pointubacyjnych i potracheotomijnych. Przedstawione wnioski logicznie wynikają z treści pracy i posiadają nie tylko dużą wartość naukową, ale są również niezwykle cenne z punktu widzenia praktyki klinicznej. Z obowiązku recenzenta pragnę również przekazać drobne uwagi i sugestie, które pojawiły się podczas oceny przedłożonej rozprawy. W rozdziale 4.10 w tekście opisującym wyniki leczenia w zależności od analizowanych czynników (np. płeć, etiologia zwężenia itd.) znajdują się odnośniki do tabel, których numeracja jest niezgodna z tabelami zawierającymi 4

5 odnośne dane (np. jest odnośnik do tab. XXXII, a w rzeczywistości dane te są zawarte w tab. XXXIV). W opis osi odciętych ryciny 30 wkradł się drobny błąd literowy: jest "odksztuszaniu" a powinno być "odkrztuszaniu". Ponadto, w przyszłych badaniach i publikacjach dotyczących tego zagadnienia, do których gorąco zachęcam, gdyż podjęta tematyka badawcza jest niezwykle interesująca i wartościowa, sugerowałbym w sposób mniej kategoryczny formułować wniosek 3, (np., że analizy przeprowadzone w grupie badanej nie wykazały istotnego statystycznie wpływu określonych czynników na efekt chirurgicznego leczenia), w szczególności, iż na podstawie wyników zawartych w tab. XVI możnaby wnioskować, iż przebyty wstrząs znamiennie obniżał ~DT[%] (Me 84 vs. 67; p<o,05). Przedstawione uwagi, mają w zasadniczej mierze charakter redakcyjny i w żadnym stopniu nie umniejszają znaczącej wartości naukowej pracy. Autorka podjęła się ambitnego zadania przeprowadzenia badań nad trudnym i niezwykle aktualnym problemem, jakim jest chirurgiczne leczenie zwężeń tchawicy, a wykonane przez nią badania są zwieńczeniem wieloletnich badań jej macierzystego ośrodka na ten temat. Badania zostały zaplanowane w sposób prawidłowy, a ich wyniki pozwoliły na realizację zamierzonego celu pracy. Mają one nie tylko ogromne znaczenie poznawcze, ale również potencjalne znaczenie praktyczne w odniesieniu do zastosowań klinicznych. Na podkreślenie zasługuje również duży nakład pracy i zastosowanie wielu bardzo nowatorskich metod. Wyniki uzyskane w pracy stanowią jednocześnie podstawę do formułowania nowych zagadnień badawczych, a tym samym kształtują perspektywy dalszych interesujących badań. Przedłożona praca w pełni odpowiada wymogom formalnym i merytorycznym stawianym rozprawom doktorskim. W związku z tym mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie lek. Niny Rubicz do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Z poważaniem ~.PfJWItIZ- ~=-'1 Dr hab. n. med. Dariusz Sagan 5