MONIKA GÓRSKA, MAŁGORZATA POKRZYWNICKA, PAWEŁ KRAJEWSKI. Streszczenie

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, , 2008 Ocena stanu noworodków urodzonych rzedwcześnie z masą ciała oniżej 1500 g w zależności od sosobu ukończenia orodu drogami natury lub MONIKA GÓRSKA, MAŁGORZATA POKRZYWNICKA, PAWEŁ KRAJEWSKI Streszczenie Sosób zakończenia ciąży owinien być jak najmniej urazowy dla łodu i bezieczny dla matki. Celem racy jest ocena wływu sosobu ukończenia ciąży (oród, lub oród ) na stan noworodków urodzonych rzedwcześnie z masą ciała oniżej 1500 g. Przerowadzono analizę retrosektywną historii chorób noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 g w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w okresie od do Z badania wykluczono dzieci z letalnymi wadami wrodzonymi. Noworodki odzielono na dwie gruy: urodzone oraz, Oceniano: masę urodzeniową ciała, wiek ciążowy, unktację o orodzie w skali Agar o 1. i 3. minucie oraz wystęowanie wybranych zaburzeń klinicznych u noworodków. Analizowano również długość antybiotykoteraii i hositalizacji. Materiał oracowano statystycznie. Porody ukończone stanow iły 27,8%, a 72,2%. Urodzono 83 noworodki z masą ciała oniżej 1500 g (20 drogami natury i 63 drogą cięcia cesarskiego). W gruie noworodków urodzonych średni wiek łodowy wynosił 28 tygodni, a drogą cięcia cesarskiego tygodni ( = 0,056), wystęowanie ograniczonego wzrastania wewnątrzmacicznego łodu stanowiło odowiednio 55% i 28,6% ( = 0,057). Poród noworodków z masą ciała oniżej 1500 g związany jest z częstszym wystęowaniem owikłań w orównaniu z orodem (ZZO 80% vs 55,5%; IVH 50% vs 28,6%; NEC 20% vs 4,8%). U noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 g częściej wystęowało krwawienie wewnątrzczaszkowe w orównaniu z dziećmi urodzonymi. U wcześniaków z bardzo małą masą ciała zakończenie orodu drogą cięcia cesarskiego wydaje się korzystniejsze dla rodzących się noworodków, niż oród siłami natury. Słowa kluczowe: noworodek z bardzo małą masą ciała, oród siłami natury, cięcie cesarskie Wstę W ostatnim okresie nastąił znaczny wzrost rzeżywalności noworodków urodzonych rzedwcześnie z bardzo niską i ekstremalnie niską masa ciała. Fakt ten jest związany z rozwojem nowych metod monitorowania łodu oraz nowymi technikami diagnozowania i leczenia wcześniaków. Dyskusyjny ozostaje sosób ukończenia orodów noworodków skrajnie niedojrzałych. W obecnej chwili istnieje tendencja do ograniczania udziału rocentowego cięć cesarskich, w szczególności cięć cesarskich. Z drugiej strony istnieją obawy o stan zdrowia rzedwcześnie urodzonych noworodków oraz wystąienia u nich wczesnych i odległych owikłań. Sosób zakończenia ciąży owinien być jak najmniej urazowy dla łodu i bezieczny dla matki. Otwarta ozostaje kwestia sosobu ukończenia orodu, szczególnie w rzyadku orodu rzedwczesnego, co owinno zostać uwzględnione w standardach ostęowania. Cel racy Celem racy jest ocena wływu sosobu ukończenia ciąży (oród i oród drogą cięcia cesarskiego) na stan noworodków urodzonych rzedwcześnie z masą ciała oniżej 1500 g. Materiał i metody Przerowadzono analizę retrosektywną historii chorób noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 g w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w okresie od 1 stycznia 2006 r. do 1 stycznia 2008 r. Z badania wykluczono dzieci z letalnymi wadami wrodzonymi. Noworodki odzielono na dwie gruy: urodzone drogami i siłami natury oraz. Oceniano: masę urodzeniową ciała, wiek ciążowy, unktację o orodzie według skali Agar o 1. i 3. minucie oraz wystęowanie wybranych zaburzeń klinicznych u noworodków: zesołu zaburzeń oddychania (ZZO), infekcji wrodzonej, krwawień śródczaszkowych oraz rzetrwałego rzewodu tętniczego. Analizowano również długość antybiotykoteraii i hositalizacji. Dojrzałość noworodków o urodzeniu szacowano na odstawie skali Dubowitza. Materiał oddano analizie statystycznej. Zastosowano, dla orównania częstości owikłań, test dokładny Fishera, a w analizie wieloczynnikowej model regresji logistycznej. Wartości średnich w badanych gruach orównano rzy zastosowaniu testu t-studenta oraz modelu regresji liniowej w rzyadku analizy wieloczynnikowej. Dla orównania median zastosowano model regresji kwantylowej. Za oziom istotności rzyjęto wartość < 0,05. W tabeli dla Oddział Neonatologii Kliniki Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2 104 M. Górska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski analizy wieloczynnikowej rzedstawiono średnie wartości dla. tygodnia ciąży. Wyniki W gruie 4294 noworodków urodzonych w Klinice Perinatologii w Łodzi w latach odsetek wcześniaków (#36 hbd) wynosił 9,8% (419 noworodków), w tym dzieci urodzone z masą ciała oniżej 1500 gramów stanowiły 20% noworodków urodzonych rzed 37. tygodniem trwania ciąży. Porody ukończone stanowiły 27,8% (20 orodów), a ukończono 52 orody (72,2%). W gruie orodów oeracyjnych odbyło się 10 orodów z ciąż mnogich (9 orodów bliźniaczych i 1 trojaczy). Ogółem liczba noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 gramów wynosiła 83 (20 noworodków urodzonych drogami natury i 63 drogą cięcia cesarskiego). Wskazaniami do ukończenia ciąży były: rzedwczesne oddzielenie łożyska rawidłowo usadowionego i krwawienie z dróg rodnych, nadciśnienie tętnicze z objawami zagrażającej rzucawki, rzedwczesne odłynięcie łynu owodniowego, zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania łodu z towarzyszącym ogorszeniem dobrostanu łodu, niedotlenienie wewnątrzmaciczne łodu, również zagrożona ciąża mnoga oraz nierawidłowe ołożenie łodu w rozoczętym orodzie. Charakterystykę matek rodzących i odstawowe arametry stanu noworodków w oszczególnych gruach rzedstawia tabela 1 i 2. W gruie noworodków urodzonych drogami i siłami natury średni wiek łodowy wyniósł 28 tygodni ciąży, a tygodni. Różnica ta jest istotna statystycznie ( = 0,056). Średnia masa ciała wynosiła odowiednio: 990 g i 1114 g, natomiast średnia wartość oceny w skali Agar wynosiła: o 1. minucie 4 kt. w gruie dzieci urodzonych i 6 kt. w gruie noworodków urodzonych. Różnica ta nie jest statystycznie istotna ( = 0,07). Po 3. minucie oceny noworodków były zbliżone i wynosiły odowiednio 6 i 7 kt. W gruie noworodków urodzonych siłami natury istotnie częściej (55%) niż w gruie wcześniaków urodzonych (28,6%) stwierdzono wystęowanie ograniczonego wzrastania wewnątrzmacicznego łodu ( = 0,057). Średni czas hositalizacji noworodków w obu gruach był odobny ( = 0,98). W racy analizowano częstość wystęowania owikłań u wcześniaków z masą ciała < 1500 g związanych ze sosobem ukończenia ciąży (tabela 3). Ciężkie krwawienie śródczaszkowe (IIIE i IVE wg skali Paile a) oraz leukomalację okołokomorową (PVL eriventricular leukomalacia) diagnozowano na odstawie ultrasonograficznego rzezciemiączkowego badania głowy. Wystęowanie ciężkiego IVH (intraventricular haemorrhage) w gruie noworodków urodzonych obserwowano u 50% dzieci i u 28,6% wcześniaków urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Różnica ta jest istotna statystycznie ( = 0,036). Leukomalację okołokomorową rozoznano u 15% noworodków urodzonych i u 8% urodzonych ( = 0,148). Martwicze zaalenie jelit NEC (necrotizing enterocolitis) zdiagnozowano u 20% noworodków urodzonych drogami natury i u 4,8% urodzonych drogą oeracyjną (różnica jest istotna statystycznie = 0,054). Częstość wystęowania rzetrwałego rzewodu tętniczego (PDA atent ductus arteriosus) oceniana w badaniu echokardiograficznym serca była odobna w obu gruach ( = 0,79). Większy odsetek ciężkiego ZZO (zesołu zaburzeń oddychania) IIIE i IVE stwierdzono u noworodków urodzonych (80%), w orównaniu z wcześniakami urodzonymi (55,5%). Różnica ta jest istotna statystycznie ( = 0,066), ale fakt ten ma związek z mniejszą dojrzałością łodu ( skorygowane = 0,29). Obie analizowane oulacje wcześniaków z masą ciała < 1500 g nie różniły się zarówno od względem częstości wystęowania infekcji wewnątrzmacicznej ( = 0,68), jak i długości stosowanej antybiotykoteraii ( = 0,56). Po oracowaniu statystycznym materiału można wykluczyć wływ różnicy wieku łodowego na wystęowanie niektórych owikłań chorobowych (tabela 4). Oceniając istotność statystyczną skorygowaną możemy otwierdzić częstsze wystęowanie krwawienia śródczaszkowego i niedokrwistości w gruie noworodków urodzonych drogami i siłami natury, niezależnie od różnic wieku łodowego dzieci w badanych gruach ( IVH skorygowane = 0,028; niedokrwistość skorygowane = 0,053). W badanej oulacji wcześniaków 11 noworodków zmarło. Były to dzieci skrajnie niedojrzałe, urodzone w 24. lub 25. tygodniu ciąży. Za rzyczynę zgonu uznano: w 3 rzyadkach infekcję wewnątrzmaciczną, u kolejnej trójki dzieci nastąił zgon z owodu martwiczego zaalenia jelit, czworo skrajnie niedojrzałych noworodków zmarło w ierwszych dobach życia z owodu zesołu zaburzeń oddychania (ZZO IVE), w 1 rzyadku zgon nastąił z owodu krwawienia dokomorowego IVE. Dyskusja Istnieje wiele ublikacji dotyczących wływu sosobu ukończenia orodu na stan noworodka rzedwcześnie urodzonego. Prace te są róbą odowiedzi, jaka metoda cięcie cesarskie czy oród jest najbardziej korzystna dla dziecka. Doniesienia te ozostają niejednoznaczne. Analizując częstość wykonywanych cięć cesarskich, w stosunku do orodów dla noworodków z masą ciała oniżej 1500 g, zaobserwowaliśmy znaczną rzewagę orodów zabiegowych (72,2% vs 27,8%).

3 Ocena stanu noworodków urodzonych rzedwcześnie z masą ciała oniżej 1500 g 105 Tabela 1. Charakterystyka gruy matek noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 g Średni wiek matki (lata) Poród drogami i siłami natury (19-38) Poród drogą cięcia cesarskiego n = 52 (18-40) Pierworódki 9 (45,0%) 34 (54,0%) Poł. główkowe łodu 18 (90,0%) 34 (54,0%) Infekcja u matki 15 (75,0%) 26 (41,3%) PROM 9 (45,0%) 15 (23,8%) PROM rzedwczesne odejście łynu owodniowego Tabela 2. Wybrane arametry noworodkowe w badanych gruach Parametry noworodkowe Noworodki z orodów () Noworodki z orodów (n = 63) Wiek łodowy (tygodnie) średnia 28 (23-35) (24-36) 56 Masa ciała średnia 990 g ( ) 1114 g ( ) 127 Płeć męska 9 (45,0%) 31 (49,2%) 80 Skala Agar o 1. min o 3. min mediana 4 6 zakres mediana 6 7 zakres Ograniczenie wzrastania wewnątrzmacicznego 11 (55,0%) 18 (28,6%) 57 Długość hositalizacji średnia ilość dni 51, , Zgony 4 (20%) 7 (11%) 45 Tabela 3. Wływ sosobu ukończenia orodu na wystęowanie wybranych chorób u noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 g n = 63 ZZO (IIIE, IVE) 16 (80,0%) 35 (55,5%) 0,066 Infekcja wrodzona długość antybiotykoteraii (średnia liczba dni, zakres) 19 (95,0%) 9,3 (4-27) 55 (87,%) 13 (4-27) PDA 8 (40%) 20 (31,7%) 0,79 NEC 4 (20,0%) 3 ( 4,8%) 0,054 Niedokrwistość 10 (50,0%) 15 (23,8%) 0,053 IVH (IIIE, IVE) 10 (50,0%) 18 (28,6%) 0,036 PVL 3 (15,0%) 5 (8,0%) 0,148 Zgony 4 (20%) 7 (11%) 0,45 ZZO zesół zaburzeń oddychania, PDA rzetrwały rzewód tętniczy, NEC martwicze zaalenie jelit, IVH krwawienie śródczaszkowe, PVL leukomalacja okołokomorowa

4 106 M. Górska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski Tabela 4. Wływ sosobu ukończenia orodu na wystęowanie wybranych chorób u noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 g (wartości skorygowane o wiek łodowy) n = 63 ZZO (IIIE, IVE) 78% 59% 0,29 Infekcja wrodzona długość antybiotykoteraii (średnia liczba dni) 95% 9,1 91% 8,4 664 PDA 32% 31% 0,95 NEC 16,9% 4,5% 0,10 Niedokrwistość 51% 25% 0,053 IVH (IIIE, IVE) 46% 19% 0,028 PVL 17,1% 4,4% 0,15 Zgony 4,0% 4,0% 93 Tendencja wzrostowa do rzerowadzania cięć cesarskich wystęuje również w większości ośrodków, szczególnie z IIIE referencyjności. Podobną zależność oisuje Bösche i ws. [3]. Stwierdził on wzrost liczby wykonywanych cięć z 55% w latach do 79% w , co odyktowane było obserwacjami większej rzeżywalności wcześniaków urodzonych. Zwolennicy ukończenia orodów u noworodków z bardzo niską masą ciała oniżej 1500 g (VLBW very low birth weight) dowodzą, iż metoda ta wiąże się z mniejszą śmiertelnością noworodków [1, 3, 4] oraz wystęowaniem owikłań u wcześniaków [1, 4]. Jednymi z najczęściej wymienianych komlikacji są zaburzenia neurologiczne. W trakcie orodu może dojść do krwawienia śródczaszkowego (IVH), a jego wystęowanie zwiększa się wraz ze stoniem niedojrzałości noworodka. Deulofeut i ws. [5] uważają oród za istotny statystycznie czynnik ryzyka IVH i PVL. W naszym materiale otwierdziliśmy wzrost wystęowania IVH w gruie dzieci urodzonych drogami i siłami natury. Zauważono, iż wykonanie cięcia cesarskiego w trakcie orodu jest mniej korzystne niż cięcie elektywne i wiąże się z częstszym wystęowaniem owikłań neurologicznych u dzieci, takich jak IVH (IIIE i IVE) oraz PVL [10]. Sosób ukończenia orodu w zależności od ołożenia łodu wydaje się również istotnym czynnikiem rokowniczym. Poród u noworodków z ołożenia innego niż główkowe zwiększa szanse rzeżycia wcześniaków i korzystnie wływa na zmniejszenie owikłań związanych z niedojrzałością, głównie IVH [7]. Wielu autorów sugeruje jednak, że sosób ukończenia orodu w zależności od ołożenia łodu, nie wływa na stan nowonarodzonego noworodka [6]. Niektórzy autorzy wykazują jednak wyższość orodów nad orodami zabiegowymi u noworodków z ekstremalnie niską masą ciała oniżej 1000 g (ELBW extremely low birth weight). Bauer i ws. stwierdzili w badanej oulacji wcześniaków mniejszą śmiertelność, rzadsze wystęowanie IVH, PVL czy osocznicy [2]. Malloy i ws. oraz Paul i ws. nie znaleźli związku omiędzy rodzajem orodu a wystęowaniem owikłań u wcześniaków [8,9]. Wnioski 1) U noworodków urodzonych z masą ciała oniżej 1500 g częściej wystęowało krwawienie wewnątrzczaszkowe w orównaniu z dziećmi urodzonymi. 2) Zakończenie orodu u wcześniaków z bardzo niską masą ciała wydaje się korzystniejsze dla rodzących się noworodków niż oród siłami natury. Piśmiennictwo [1] Barber C.A., Sikes N.C., Norton J.D. et al. (2007) Effects of mode of delivery on mortality and severe brain injury in extremely low birth weight infants in Arkansas. J. Ark. Med. Soc. 104(3): [2] Bauer J., Hentschel R., Zahradnik H. et al. (2003) Vaginal delivery and neonatal outcome in extremely-low-birth-weight infants below 26 weeks of gestational age. Am. J. Perinatol. 20(4): [3] Bösche C., Genzel-Boroviczeny O., He H. et al. (1996) Mortality, mode of delivery, neumothorax and intracranial hemorrhage in 859 extremely remature newborn infants between Geburtshilfe Frauenheilkd. 56(6): [4] Chen P.C., Wang P.W., Fang L.J. (2005) Prognostic redictors of neurodevelomental outcome or mortality in very-lowbirth-weight infants. Acta Paediatr. Taiwan. 46(4): [5] Deulofeut R., Sola A., Lee B. et al. (2005) The imact of vaginal delivery in remature infants weighing less than 1251 grams. Obstet. Gynecol. 105(3): [6] Jonas H.A., Lumley J.M. (1997) The effect of mode delivery on neonatal mortality in very low birthweight infants born in Victoria, Australia: Caesarean section is associated with increased survival in breech-resenting, but not vertex-resenting, infants. Paediatr. Perinat. Eidemiol. 11(2):

5 Ocena stanu noworodków urodzonych rzedwcześnie z masą ciała oniżej 1500 g 107 [7] Main D.M., Main E.K., Maurer M.M. (1983) Cesarean section versus vaginal delivery for the breech fetus weighing less than 1,500 grams. Am. J. Obstet. Gynecol. 146(5): [8] Malloy M.N., Onstad L., Wright E. (1991) The effect of cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants. Obstet. Gynecol. 77(4): [9] Paul D.A., Sciscione A., Leef K.H., Stefano J.L. (2002) Caesarean delivery and outcome in very low birthweight infants. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 42(1): [10] Wadhawan R., Vohr B.R., Fanaroff A.A. et al. (2003) Does labor influence neonatal and neurodevelomental outcomes of extremely-low-birth-weight infants who are born by cesarean delivery? Am. J. Obstet. Gynecol. 189(2): J Monika Górska Oddział Neonatologii Kliniki Perinatologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Łódź, ul. Wileńska 37 okmal@02.l Assessment of the condition of remature newborns with the birth body weight below 1500 g deendable on the mode of delivery, i.e. vaginal delivery or delivery by casearean section The mode of delivery should be least traumatic for the fetus and safest for the mother. The aim of this article was the evaluat ion of the delivery mode (vaginal delivery versus casearean section delivery) on the condition of remature newborns with the body wei ght below 1500 g. A retrosective analysis was conducted embracing case records of newborns with the body weight below 1500 g born at the Deartment of Clinical Sciences of Perinatology of I Chair of Gynecology and Obstetrics of the Medical University in Łód ź from 01 January 2006 to 01 January Newborns with lethal inborn defects were excluded from the research. The newborns subject to the research were divided into two grous: delivered vaginally and delivered by caesarean section. The arameters taken into account included: birth body weight, gestational age, Agar score after 1 and 3 minutes and occurrence of selected clinical dis orders. Aart from that, also the length of alying antibiotics and hositalization were analyzed. The material was rocessed statisti cally. The vaginal deliveries equalled to 27.8%, and the deliveries by caesarean section equalled to 72.2%. 83 newborns were born wit h the body weight below 1500 g (20 of them delivered vaginally and 63 by caesarean section). In the grou of newborns delivered vagin ally the average gestational age equalled 28 weeks of regnancy and in the other grou it equalled weeks ( = 0.056). The occurrence of intrauterine growth inhibition equalled to resectively 55% and 28.6% ( = 0.057). The vaginal delivery of newborns with the birth body weight < 1500 g involves more frequent occurrence of comlications than in case of a delivery by caesarean section (ZZO 80% vs 55.5%; IVH 50% vs 28.6%; NEC 20% vs 4.8%). Newborns delivered vaginally with the birth body weight below 1500 g more oft en suffered from intracranial hemmorhage than newborns delivered by casearean section. In case of remature newborns with extremely low body weight more favourable for the newborns seems delivery by casearean section than vaginal delivery. Key words: newborn with extremely low body weight, vaginal delivery, caesarean section