Beata Czeszyńska Klinika Neonatologii PUM

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Beata Czeszyńska Klinika Neonatologii PUM"

Ksawery Orłowski
6 lat temu
Przeglądów:

1 PÓŹNE PORAŻKI W LECZENIU NOWORODKÓW Z ELBW W MATERIALE WŁASNYM Beata Czeszyńska Klinika Neonatologii PUM

2 CZAS PRZEŻYCIA Umieralność poporodowa w grupie noworodków z ELBW do 7 doby życia - 70/107 (65,4%) (okres 5 lat) zgony po 7 dobie życia w grupie noworodków z ELBW - 11/37 (29,7%) (okres 5 lat) Umieralność noworodkowa w 1 m-cu życia w grupie żywo urodzonych noworodków z ELBW - 81/107 urodzonych (75,7%) (okres 5 lat)

3 CO ROBIMY ŹLE???

4 PACJENT 1 (9 DNI). C, 800g, 26 tyg, bl. I, cc (pppp), Apgar 2, 1, 2 pkt., zaawansowana niedokrwistość wymagająca transfuzji w trybie nagłym IMV, RDS III stopnia, Wrodzone zapalenie płuc, zaawansowana kwasica mieszana, nie otrzymał Surfaktantu Hipotonia tętnicza od pierwszych godzin życia (Dopamina), IVH II/III stopień W 4 dobie życia odma jednostronna, odbarczona skutecznie Brak tolerancji karmienia doustnego Narastające obrzęki, biochemiczne wykładniki niewydolności nerek, 2 ostatnie doby życia brak diurezy

5 PACJENT 2 (9DNI). C, 780g, 26 tyg, cc. (odklejenie łożyska przodującego), Apgar 2, 3, 4 pkt., Niedokrwistość wymagająca KKCz po urodzeniu Bez cech RDS w badaniu klinicznym i Rtg, nie podano surfaktantu Hipotonia tętnicza od urodzenia, podawano dopaminę, w I dobie życia IVH II stopnia obustronne Zakażenie wewnątrzmaciczne, posiew krwi pępowinowej Staphylococcus hemoliticus, wrażliwy tylko na wankomycynę Brak tolerancji karmienia doustnego W 7 dobie życia obrzęki, brak diurezy

6 PACJENT 3 (19 DNI) C bl. 2, cc., 850g, 26 tyg., Apgar 4, 4, 4 IMV, RDS, 2 dawki Curosurfu, Zapalenie płuc w 4 dobie Hipotensja tętnicza, Dopamina IVH IV stopień, drgawki Brak tolerancji karmienia doustnego, NEC bez perforacji W 16 dobie życia pogorszenie wydolności oddechowej, narastające obrzęki, brak diurezy, narastające parametry niewydolności nerek Zdyskwalifikowany przez nefrologa z leczenia nerkozastępczego

7 PACJENT 4 (22 DNI) C, bl. 2, cc, 850g, 31 tyg., Apgar 5, 6, 6, 7 pkt. RDS I/II stopień, W 18 godzinie życia odma opłucnowa lewostronna (odbarczona), następnie prawostronna (odbarczona), nawracające kilkukrotnie IVH III stopnia, wodogłowie pokrwotoczne NEC bez perforacji Od 2 tygodnia życia biochemiczne wykładniki niewydolności nerek z narastającymi obrzękami, z okresami kilkudniowej poprawy 2 dni przed zgonem całkowity brak diurezy, monstrualne obrzęki

8 PACJENT 5 (21 DNI) C, bl. 1, cc (in vitro), 750g, 25 tyg., Apgar 3, 4, 5, 5 pkt. W 1 dobie życia całkowicie stabilna. na IMV, RDS I stopnia Zakażenie wewnątrzmaciczne (E. coli z krwi pępowinowej) IVH II stopień NEC II/III stopień W 2 tyg życia drgawki, nadciśnienie tętnicze NUKKCz 4x, NUKKP 2x W 3 tyg życia narastające parametry niewydolności nerek, zakwalifikowany do próby dializy otrzewnowej w 19 dobie życia

9 PACJENT NR 6 (17 DNI) C z ciąży bliźniaczej (1 płód terminowany fetoskopowo z powodu wad), sn, 800g, 27 tyg, Apgar 4, 6, 6 pkt. I-F od urodzenia, od 2 doby życia objawy zapalenia płuc, poprawa po leczeniu Po 2 tygodniach życia pogorszenie stanu ogólnego, klinicznie posocznica (bez dodatnich posiewów krwi), NEC, IVH IV stopnia Po włączeniu antybiotykoterapii początkowo poprawa stanu Potem narastające parametry niewydolności nerek, brak diurezy

10 PACJENT NR 7 (14 DNI) C, bl. 1, ciąża po IVF, 25 tyg, cc, Apgar 1, 0, 3 pkt., ph z krwi pępowinowej 6,7. IMV, Curosurf 2 dawki Po 18 godz życia odma opłucnowa prawostronna, odbarczona, ponowna odma w 7 dobie życia W 2 dobie życia IVH IV stopnia Potwierdzone zakażenie GBS (+) u noworodka NEC II stopnia Od 10 doby życia skąpa diureza, narastające obrzęki i parametry niewydolności nerek

11 PACJENT NR 8 (17 DNI) S, sn., 24 tyg ciąży, 615g, Apgar 1, 2, 2 pkt, zakażenie wewnątrzmaciczne IMV, surfaktant Hipotonia tętnicza (Dopamina), IVH II/III stopień obustronnie KKCz w 1, 6 i 15 dobie życia Wczesne obrzęki (Furosemid od 2 doby życia), w USG obustronne poszerzenie UKM) NEC I/II stopień W 7 dobie życia drgawki Od 8 doby życia uogólnione obrzęki 2 dni przed zgonem pleuropneumonia, brak diurezy

12 PACJENT NR 9 (20 DNI) S, 29 tyg., cc, 600g, Apgar 4, 4, 5 pkt. IMV, RDS III/IV stopień, Curosurf IVH II/III stopień KKCz 4x Wada wrodzona zarośnięcie XII-cy, TPN W 16 dobie życia zabieg operacyjny 4 dni później objawy zakażenia uogólnionego, zgon nagły wśród objawów DIC

13 PACJENT NR 10 (10 DNI) S, 600g, 24 tyg, cc (poród w toku, położenie miednicowe), Apgar 3, 4, 6 pkt. IMV, RDS I stopień, bez surfaktantu, IVH III stopień W 7 dobie życia anemizacja NUKKCz W 10 dobie życia nagłe zatrzymanie krążenia, brak efektu na działania reanimacyjne

14 PACJENT NR 11 (21 DNI) C, 600g, 27 tyg, Apgar 6, 6, 6 pkt IMV 2 dni, potem I-F W 2 dobie życia zatrzymanie krążenia, skuteczna reanimacja, IVH II stopień Nawracająca niedokrwistość (6 x KKCz), małopłytkowość (2x KKP) Zapalenie płuc w 8 dobie życia NEC, do 16 doby życia brak tolerancji karmienia doustnego 2 dni przed zgonem kolejne masywne zapalenie płuc W 21 dobie życia objawy DIC z następowym zatrzymaniem krążenia

15 CO ROBIMY ŹLE???

16 PRZEBIEG KLINICZNY OKRESU NOWORODKOWEGO Wyjściowo ciężki stan urodzeniowy i mimo leczenia dołączanie się kolejnych powikłań Wyjściowo średni stan urodzeniowy z pojawieniem się wczesnych ciężkich powikłań (odma, zatrzymanie krążenia, IVH III/IV) Wyjściowo średni stan urodzeniowy z pojawieniem się późnych ciężkich powikłań (NEC, Niewydolność nerek, Posocznica, nagłe zatrzymanie krążenia)

17 PÓŹNYCH W GRUPIE NOWORODKÓW Z ELBW NEC Niewydolność wielonarządowa w przebiegu posocznicy Niewydolność nerek Nagłe zatrzymanie krążenia

18 NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI Czy gdyby podać profilaktycznie surfaktant noworodkowi z ELBW, z niewyrównaną kwasicą mieszaną, zawansowaną niedokrwistością to uzyskalibyśmy przeżycie bez powikłania w postaci odmy i zgonu w 9 dobie z powodu niewydolności nerek?

19 NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI Ograniczamy płyny w pierwszych dobach życia Przy zauważonych obrzękach lub podwyższonym stężeniu kreatyniny stosowany jest często Furosemid Czy powoduje to przednerkową niewydolność nerek? Skąpa diureza = podaż furosemidu, a nie zawsze uzupełniano płyny Zamiast rozwiązania problemu, mamy więc jego eskalację!! Następnie zgon bo nie mamy możliwości stosowania skutecznego leczenia nerkozastępczego u noworodków z ELBW.

20 NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI Nerkowa niewydolność nerek w przebiegu zakażenia wewnątrzmacicznego lub pourodzeniowego jakie stosować antybiotyki? Narastanie parametrów biochemicznych niewydolności nerek w przebiegu zakażenia uogólnionego, NEC co robić (zwiększyć płyny dożylne, wymuszać diurezę)?

21 POSTNATAL CREATININEMIA IN ELBW NEONATES REFLECTS PERINATAL RENAL MATURATIONAL PHYSIOLOGY, I. GEORGE ET AL. RECENT RESEARCHES IN MODERN MEDICINE Pourodzeniowy wzrost stężenia kreatyniny we krwi u ELBW (zaznaczony od 2 doby życia) utrzymuje się dłużej i normalizuje się z opóźnieniem (do 28 doby życia) w stosunku do bardziej dojrzałych i ważących > 1000g noworodków. Kreatyninemia u ELBW zależy od: Wieku płodowego, długości stosowania IMV, i oceny wg skali Apgar. Wzrost stężenia kreatyniny zależny od przejściowej niewydolności nerek stwierdzono u 37/151 ELBW, a wartości stężenia kreatyny we krwi powyżej normy u 79% VLBW (normalizacja do 9 doby życia).

22 RENAL FAILURE, COMORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM INFANTS, D CSALCSICH ET AL., WIENER KLINISCHE WOCHENSCHRIFT, 2008, 120/5-6, Rozpoznanie NN na podstawie stężenia kreatyniny > 1,5 mg/dl i diurezy < 1,0 ml/kg/h Czynniki ryzyka NN u ELBW: zakażenie wewnątrzmaciczne, późna sepsa, hypowolemia, hypoxemia, niedojrzałość, leki nefrotosyczne. Zmarło 69% ELBW z NN

23 FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN ELBW INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF NEONATAL SURGERY 2012, 1, NO 4. Ostra niewydolność nerek u ELBW 8% do 24% Przyczyny: infekcje, leki nefrotoksyczne u krytycznie chorych i niedojrzałych dzieci z zaburzeniami hemodynamicznymi Skrajna niedojrzałość może też być sama w sobie jedynym czynnikiem ryzyka ONN (niekompletna nefrogeneza, niedojrzała regulacja naczyniowa) Dializa otrzewnowa u ELBW stosowana jest okazjonalnie ze względu na trudności techniczne Wskazania do dializy: przeładowanie płynami > 15%, Hyperkaliemia > 7 meq/l, mocznik > 100 mg/ dl.

24 FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN ELBW INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF NEONATAL SURGERY 2012, 1, NO 4. Powikłania dializy otrzewnowej u ELBW: zapalenie otrzewnej, infekcja w tunelu wprowadzenia cewnika, zatkanie cewnika, przepuklina brzuszna, perforacja jelita. Zastosowanie cewników naczyniowych zmniejszało ryzyko ww powikłań u ELBW.

25 PERITONEAL DIALYSIS FOR EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS KITASATO MED. J, 2013, 43, , S. NAKAMURA ET AL.. Wskazanie do dializy: hyperkaliemia i oliguria Umieralność wśród ELBW leczonych dializą otrzewnową 79% Przeżyły dzieci z wiekiem płodowym średnio > 26 tyg Zmarły noworodki z IVH, NEC, DIC, PDA. U tych ELBW, które nie wymagały dializy otrzewnowej umieralność wynosiła 27%. Alternatywa to hemodializa, ale u ELBW powoduje hipotonię tętniczą, DIC, zwiększa ryzyko IVH, RDS, stenozy naczyniowe, przetoki tętniczo-żylne.

26 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!

Podobne dokumenty

DIALIZY OTRZEWNOWE JAKO LECZENIE NERKOZASTĘPCZE U NOWORODKÓW DOŚWIADCZENIA WŁASNE

DIALIZY OTRZEWNOWE JAKO LECZENIE NERKOZASTĘPCZE U NOWORODKÓW DOŚWIADCZENIA WŁASNE Dorota Bulsiewicz, Dariusz Gruszfeld, Sylwester Prokurat, Anna Dobrzańska Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka WSTĘP