Noworodek z ciąży wielopłodowej wymagający intensywnej terapii problem narastający czy malejący?

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 4, 6-64, 8 Noworodek z ciąży wielopłodowej wymagający intensywnej terapii problem narastający czy malejący? MARIA K. KORNACKA, ANNA SONCZYK Streszczenie W pracy zanalizowaliśmy 94 (17,3%) pośród 544 noworodków z ciąż wielopłodowych urodzonych w latach 5 i 6 wymagających intensywnej terapii. W okresie tym zanotowaliśmy 1 noworodków z ciąż trojaczych i czworaczych. W analizowanym okresie z 5755 noworodków z ciąż pojedynczych 4 (6,98%) wymagało intensywnego leczenia. W pracy analizowano: konieczność prowadzenia intensywnej terapii w zależności od kolejności urodzenia dziecka z ciąży wielopłodowej, zespoły kliniczne stanowiące wskazania do hospitalizacji noworodków na oddziale intensywnej terapii i czas hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Mimo wzrastającego odsetka noworodków z ciąż wielopłodowych maleje liczba tych dzieci przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii. Na oddziały intensywnej terapii noworodków przyjmowane są coraz bardziej niedojrzałe noworodki, jednak średni czas hospitalizacji dzieci z ciąż wielopłodowych jest coraz krótszy. Wstęp Ciężarne z ciążami wielopłodowymi stanowią znaczny odsetek wśród pacjentek hospitalizowanych w oddziałach patologii ciąży oddziałów III stopnia referencyjności. Wiąże się to z obserwowanym od paru lat zjawiskiem epidemii ciąż wielopłodowych oraz wzrostem od 198 r. o 83% odsetka ciąż bliźniaczych i o 454% ciąż trojaczych i o wyższej krotności [1]. Z punktu widzenia medycznego każdy noworodek z ciąży wielopłodowej powinien być traktowany indywidualnie []. Dotyczy to zarówno noworodków zdrowych i chorych, tych z mi adaptacyjnymi, ale i tych z poważnymi problemami zdrowotnymi. Jednak specyfika ciąż wielopłodowych, przebieg ciąży, mechanizmy ich powstawania, a także bardzo charakterystyczne zmiany łożyskowe tłumaczą łączne rozpatrywanie zjawisk zdrowotnych i zachorowalności noworodków pochodzących z tych ciąż. Noworodki z ciąż wielopłodowych obciążone są zwiększoną zachorowalnością, umieralnością i częściej niż noworodki z ciąż pojedynczych wymagają wysokospecjalistycznej opieki w oddziałach intensywnej terapii i zwykle dłuższego czasu hospitalizacji [3, 4]. Celem pracy była analiza zachorowalności noworodków i przyczyn hospitalizacji noworodków z ciąż wielopłodowych w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 5 i 6. Materiał metoda Materiał stanowiło 699 noworodków urodzonych w Szpitalu Klinicznym Ks. Anny Mazowieckiej i leczonych w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (3144 urodzonych w 5 r. i 3155 urodzonych w 6 r.). Analiza szczegółowa dotyczyła 544 noworodków (6 urodzonych w 5 r. i 84 urodzonych w 6 r.) z ciąż wielopłodowych. W analizowanym materiale oceniano: 1) dojrzałość noworodków, wymagających intensywnej terapii w stosunku do dojrzałości noworodków, wymagających intensywnej terapii pochodzących z ciąż pojedynczych, ) konieczność prowadzenia intensywnej terapii w zależności od kolejności urodzenia dziecka z ciąży wielopłodowej, 3) zespoły kliniczne stanowiące wskazania do hospitalizacji noworodków na oddziale intensywnej terapii, 4) czas hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Wyniki Spośród 544 noworodków z ciąż wielopłodowych (6 w 5 r. i 84 w 6 r.) z 65 ciąż leczenia w oddziale intensywnej terapii wymagało 94 (17,8%), tj. 47 (18%) w 5 r. i 47 (,5%) w 6 r. W 5 r. odnotowano 4 ciąże trojacze i 1 czworaczą, a w 6 r. 6 trojaczych i 1 czworaczą. W analizowanym okresie z 5755 noworodków z ciąż pojedynczych 4 wymagało hospitalizacji w Oddziale Intensywnej Terapii 14 w 5 r. (7,4%) i 188 (6,5%) w 6 r. W 5 r. 15 (11,81%) ciąż wielopłodowych zakończyło się przed 3. t.c., a 14 (81,89%) # 37. t.c. (ryc. 1). Podobnie w 6 r. (14,49%) ciąż zakończyło się przed 3. t.c., a 118 (85,5%)# 37. t.c. (ryc. ). W 5 r. 47 noworodków z 6 ciąż wielopłodowych wymagających intensywnej terapii 8 (55,57%) miało dojrzałość < 3. t.c. Odpowiednio w 6 r. z takiej samej liczby 47 noworodków z 3 ciąż 78,73% (37 noworodków) wymagających przyjęcia na OIOM-ie urodziło się przed 3. t.c. W 5 r. z ciąż bliźniaczych oba noworodki, z 4 ciąż drugi bliźniak i z ciąż pierwszy bliźniak, a także wszystkie trojaki z jednej ciąży, drugi i trzeci z jednej ciąży i tylko trzeci z trzeciej ciąży i drugie, trzecie i czwarte dziecko z ciąży czworacznej wymagały intensywnego leczenia (ryc. 3). Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Noworodek z ciąży wielopłodowej wymagający intensywnej terapii problem narastający czy malejący? > 37 Tygodnie ciąży Ryc. 1. Wiek ciążowy noworodków z ciąż wielopłodowych w 5 r. Ryc. 4. Rozkład noworodków z ciąż wielopłodowych przyjmowanych do OIOM w 6 r. Legenda: xx oba noworodki, xxx wszystkie trojaki, x drugi bliźniak, x pierwszy bliźniak, xxxx wszystkie czworaczki oddychania krążenia krwawienia zab.wewn. maciczne inne 1 7 Tygodnie ciąży Ryc.. Wiek ciążowy noworodków z ciąż wielopłodowych w 6 roku Ryc. 5. Zespoły kliniczne u noworodków z ciąż wielopłodowych wymagających intensywnej terapii w 5 r. [Inne m.in.: niedotlenienie w/m (6), zespół przetoczenia między bliźniętami TTTS (4), ekstremalnie mała masa ciała (3), posocznica ()] X Ryc. 3. Rozkład noworodków z ciąż wielopłodowych przyjmowanych do OIOM w 5 roku. Legenda: xx oba noworodki, xxx wszystkie trojaki, x drugi bliźniak, x pierwszy bliźniak, x trzeci trojak, xx dwa trojaki, xxx trzy czworaczki oddychania krążenia krwawienia zab.wewn. maciczne inne Ryc. 6. Zespoły kliniczne u noworodków z ciąż wielopłodowych wymagających intensywnej terapii w 6 r. [Inne m.in.: ekstremalnie mała masa ciała (6), retinopatia (6), martwicze zapalenie jelit (5), zespół przetoczenia między bliźniętami TTTS (4), niedotlenienie w maciczne (), posocznica (1), zakażenie wrodzone CMV (1)]

3 6 M.K. Kornacka, A. Sonczyk 4-7 (doby) 11 (4,4%) 1-15 (doby) 1 (6,7%) 1-3 doby 14 (31,1%) - (doby) 3 (6,7%) > 3 (doby) 3 (6,7%) 1-3 (doby) (4,4%) posocznicę u 3 ( w 5 r. i 1 w 6 r.), martwicze zapalenie jelit u 5 (w 6 r.). U 1 dziecka w 6 r. rozpoznano wrodzone zakażenie cytomegalią. Transfuzję między płodami stwierdzono u 8 dzieci (4 w 5 r. i 4 w 6 r.). Dziewięcioro dzieci (3 w 5 r. i 6 w 6 r.) urodziło się z masą ciała < 1 g. U 6 noworodków w 6 r. zdiagnozowano retinopatię. Dominującymi mi oddychania był zespół oddychania i adaptacyjne w postaci przyspieszenia oddechów, a także bezdechy (tab. 1 i ). Przetrwały przewód tętniczy zdiagnozowano w oparciu o badanie ECHO u 3 noworodków 14 w 5 r. i 18 w 6 r. Niedokrwistość wystąpiła u 17 noworodków (u 6 w 5 r. i 11 w 6 r.). Niewydolność krążenia była dominującym objawem u 19 dzieci (6 w 5 r. i w 6 r.). Ryc. 7. Czas pobytu na OIOM-ie noworodków z ciąż wielopłodowych wymagających intensywnej terapii w 5 r. Tabela 1. Zaburzenia oddychania u noworodków ciąż wielopłodowych w 5 r. 4-8 (doby) 11 (33,3%) 1-3 (doby) 8 (4,%) ZZO (zespół zaburzeń oddychania) 18 Zaburzenia adaptacyjne 14 BPD (dysplazja oskrzelowo płucna) 1 Niewydolność oddechowa 6 Bezdechy 3 Ogółem 4 Tabela. Zaburzenia oddychania u noworodków ciąż wielopłodowych w 6 r 9-15 (doby) 1,1% 1-3 (doby) 1 (3,%) - (doby) > 3 (doby) 9 (7,3%) Ryc. 8. Czas pobytu na OIOM-ie noworodków z ciąż wielopłodowych wymagających intensywnej terapii w 6 r. ZZO (Zespół Zaburzeń Oddychania) 17 Niewydolność oddechowa 9 Zaburzenia oddychania (w tym zab. adaptacyjne) 5 Bezdechy 5 Odma opłucnowa 3 BPD (dysplazja oskrzelowo płucna) 3 Inne: rozedma (), wada prawej tętnicy płucnej (1) 3 Ogółem 45 Odpowiednio w 6 r. z 11 ciąż bliźniaczych oba noworodki, z 6 ciąż drugi bliźniak, z 5 ciąż pierwszy bliźniak, z 3 ciąż trojaczych wszystkie dzieci, z 1 tylko pierwszy trojak, a także wszystkie czworaczki przyjęte zostały na OIOM (ryc. 4). Na rycinach 5 i 6 przedstawiono zachorowalność noworodków z ciąż wielopłodowych w 5 i 6 r. stanowiącą wskazanie do hospitalizacji noworodków na OIOM-ie. U większości noworodków obserwowano liczne zespoły kliniczne. U 75 noworodków (44 w 5 r. i 31 w 6 r.) obserwowano oddychania, u 61 (3 w 5 r. i 9 w 6 r.) krążenia. U 9 noworodków (13 w 5 r. i w 6 r.) zdiagnozowano krwawienia dokomorowe, a u 43 ( w 5 r. i 7 w 6 r.) zakażenie wewnątrzmaciczne. U 6 (13 w 5 r. i 13 w 6 r.) dzieci zdiagnozowano inne zespoły kliniczne jak: niedotlenienie wewnątrzmaciczne u 8 dzieci (6 w 5 r. i w 6 r.), Tabela 3. Zaburzenia hematologiczne i w układzie krążenia u noworodków z ciąż wielopłodowych w 5 r. PDA (przetrwały przewód tętniczy) 14 Niedokrwistość 6 Niewydolność krążenia 6 Zaburzenia sercowo-naczyniowe 5 Zaburzenia hematologiczne 3 PFO (przetrwały otwór owalny) 1 Wspólny pień tętniczy 1 Kardiomopatia przerostowa 1 Ogółem 37 U 9 dzieci w oparciu o ultrasonograficzne badanie przezciemiączkowe rozpoznano nasilone krwawienia dokomorowe III i IV stopnia wg Papille. Zdecydowanie częściej (u 8) krwawienie obserwowano u noworodków urodzonych w 6 r. (tab. 5 i 6).

4 Noworodek z ciąży wielopłodowej wymagający intensywnej terapii problem narastający czy malejący? 63 Tabela 4. Zaburzenia hematologiczne i w układzie krążenia u noworodków z ciąż wielopłodowych w 6 r. PDA (przetrwały przewód tętniczy Botala) 18 Niedokrwistość 11 Niewydolność krążenia 13 PFO (przetrwały otwór owalny) ASD (otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej) 1 Konflikt AB 1 Ogółem Tabela 5. Krwawienia dokomorowe u noworodków z ciąż wielopłodowych w 5 r. IVH 1E- E 1 IVH 3E 1 IVH 4E 3 Tabela 6. Krwawienia dokomorowe u noworodków z ciąż wielopłodowych w 6 r. IVH 1E- E 3 IVH 3E 5 IVH 4E 5 W 5 r. zmarło dzieci przyjętych na OIOM, a w 6 r. 9. Zmarły wszystkie trojaki z jednej ciąży o znacznej niedojrzałości i masach ciała < 5 g, oba bliźniaki z dwóch ciąż bliźniaczych, i w dwóch kolejnych ciążach bliźniaczych doszło do zgonu jednego bliźniaków. Przeżyły wszystkie noworodki z ciąż czworacznych. Hospitalizacji do 15. doby życia wymagało 37 (8%) noworodków w 5 r. i 3 (69%) w 6 r. Ponad 3-dniowego pobytu wymagało jednak 9 dzieci w 6 r. i tylko 3 w 5 r. (ryc. 7 i ryc. 8). Omówienie wyników i dyskusja Dane podawane w piśmiennictwie wskazują na odsetek ciąż wielopłodowych wynoszący od 3 do 5,9% [3, 4]. Średni wiek ciążowy bliźniaków, trojaków i czworaków według powszechnie przyjętych danych demograficznych wynosi odpowiednio 35,3, 3, i 3 tygodni [5]. Zachorowalność noworodków z ciąż wielopłodowych, a także konieczność ich intensywnego leczenia wynika przede wszystkim z faktu ich przedwczesnego urodzenia. Około 5% noworodków z ciąż bliźniaczych i 9% noworodków z ciąż trojaczych rodzi się przedwcześnie. Noworodki z ciąż bliźniaczych urodzone przed 3. tygodniem ciąży stanowią około 5%, ale w ciążach trojaczych odsetek ten wynosi już 1-57%. Natomiast w ciążach pojedynczych noworodki urodzone przed 3. t.c. stanowią 1,%. Wśród noworodków z ciąż trojaczych odsetek noworodków z ekstremalnie małą masą ciała wynosi 7-8% [6-8]. Nasz materiał wykazuje znaczne większe wskaźniki zarówno występowania ciąż wielopłodowych, jak i zachorowalności noworodków. W naszym ośrodku odsetek leczonych noworodków z ciąż wielopłodowych jest bardzo wysoki i wynosi 8,64. W analizowanym przez nas materiale 9,1% dzieci urodziło się przed 37. t.c. Także odsetek ciąż wielopłodowych ukończonych przed 3. tygodniem jest dwukrotnie wyższy od podawanego w piśmiennictwie i wynosi 13,%. Dotyczy to zarówno ciąż bliźniaczych, jak i ciąż z większą liczbą płodów, które w 1% zakończyły się przed 3. t.c. Po wyłączeniu ciąż trojaczych i czworaczych ukończonych < 3. t.c. odsetek tak niedojrzałych dzieci jest stale wysoki i wynosi 9,9%. Dowodzi to niskiego wieku ciążowego noworodków z ciąż bliźniaczych hospitalizowanych w naszej placówce. Być może jest to związane ze specyfiką oddziału najwyższego stopnia referencyjności lub ze stale wysokim w naszym kraju odsetkiem porodów przedwczesnych. Dziewięćdziesiąt cztery (17,8%) noworodki w obu latach wymagały przyjęcia i leczenia na oddziale intensywnej terapii. Mimo utrzymującego się stale wysokiego i wzrastającego, nawet na w czasie jednego roku, odsetka noworodków z ciąż wielopłodowych i obniżania się ich dojrzałości, zmniejsza się odsetek dzieci wymagających intensywnej terapii. W naszym materiale obserwowaliśmy obniżanie się liczby i odsetka noworodków przyjmowanych na oddział intensywnej terapii noworodka (18,7% w 5 r. i,55% w 6) przy równoczesnym wzroście nieznacznym (o 11 ciąż) porodów i leczonych noworodków (o 4). Podobne trendy obserwował Porta, który wskazywał na obniżanie się częstości urodzeń noworodków z ekstremalnie małą masą ciała w latach i tym samym ciężkich zespołów klinicznych u noworodków z ciąż wielopłodowych [8]. Ma to związek przede wszystkim z poprawą opieki położniczej, skutkującą urodzeniem noworodków w lepszym stanie, jak i skuteczniejszym postępowaniem neonatologicznym w pierwszych minutach z noworodkami o znacznej niedojrzałości. Zwiększyła się natomiast liczba ciąż wielopłodowych. W 6 r. leczyliśmy 9 dzieci z ciąż wielopłodowych poniżej 7. t.c. W 5 r. nie hospitalizowaliśmy na OIOM-ie żadnego noworodka z ciąży wielopłodowej urodzonego przed 7. t.c. Obniżający się wiek ciążowy noworodków leczonych w naszym ośrodku jest mimo korzystnego, obniżającego się trendu przyczyną stale wysokiej zachorowalności. Zachorowalność ciężkiego stopnia (ponad 17%) wymagająca intensywnej terapii i sztucznej wentylacji jest w analizowanym materiale bardzo wysoka i i jej wartość przewyższa powszechnie cytowane dane wynoszące 7%. Nasz odsetek intensywnie leczonych dzieci jest zbliżony do podawanych 19% dla ciąż trojaczych i czworaczych. Kiely badając trendy zachorowalności noworodków w latach w regionie Nowego Jorku zaobserwował obniżanie się ogólnej zachorowalności noworodków z ciąż pojedynczych bez wyraźnych różnic w grupie noworodków z ciąż bliźniaczych, a jej wzrost w ciążach o wyższej krotności [9]. Podstawowym zespołem klinicznym wśród badanych noworodków były oddychania i niewydolność oddechowa wymagająca sztucznej wentylacji, które stwierdzono u 75 noworodków, tj. 79,78% wszystkich

5 64 M.K. Kornacka, A. Sonczyk noworodków przyjmowanych na OIOM i u 13,78% wszystkich analizowanych dzieci z ciąż wielopłodowych. Intensywnej terapii wymagało siedmioro (87,5%) z ośmiorga noworodków z dwóch ciąż czworacznych i 1 (33,333) z 3 noworodków z 1 ciąż trojaczych. Porta na materiale 638 noworodków bliźniaczych i 14 trojaczych wykazał konieczność sztucznej wentylacji tylko u 3,6% bliźniaków i 4,6% trojaczych, a więc odsetek prawie trzykrotnie mniejszy niż w naszym ośrodku. Spośród zaburzeń krążenia dominujący był przetrwały przewód tętniczy zdiagnozowany u 3 noworodków (34,4% leczonych intensywnie i 5,88% wszystkich analizowanych dzieci). Wspomniany Porta stwierdzał te zaburzenie u 1,4% bliźniaków i 4% trojaków [8]. Troje leczonych przez nas dzieci wymagających intensywnej terapii miało wrodzoną wadę serca. W analizowanym materiale nie obserwowano innych wad. Krwawienie dokomorowe III i IV stopnia wg Papille rozpoznano u 9 noworodków (9,57%) spośród intensywnie leczonych noworodków. Stanowi to 1,66% wszystkich 544 analizowanych dzieci. Krwawienie o tym nasileniu rozpoznano tylko u jednego noworodka w 5 r. i u 8 w 6 r. Dane przedstawione przez Porta wskazują na odsetek ciężkich krwawień,47% u bliźniaków i,8% u noworodków z ciąż trojaczych [8]. Wyższą częstość krwawień należy tłumaczyć dwukrotnie większą w 6 r. liczbą noworodków o dojrzałości, < 7. t.c. Retinopatię zdiagnozowano u 1,1% noworodków. Kauffman i wsp. analizując zachorowalność wśród 357 bliźniaków i 55 trojaków stwierdzili wzrost odsetka krwawień i retinopatii u trojaków [1]. Także inne doniesienia wskazują na wzrost odsetka krwawień, a także martwiczego zapalenia jelit notowany u noworodków z ciąż trojaczych [11, 1]. Śmiertelność w analizowanym materiale wynosiła,%, tj. /1 i 11,7% wśród noworodków wymagających intensywnej terapii. W swoich badaniach Porta podaje śmiertelność wśród bliźniaków 1/1, a w grupie trojaków 7,9/1 [8]. W naszym materiale umieralność wynosiła 15/1 wśród noworodków bliźniaczych i 1/1 wśród noworodków z ciąż trojaczych. Podobną, a nawet nieco większą, umieralność wśród trojaków wynoszącą 11/1 stwierdzili Kaufmann i wsp. oraz Haloob i wsp. [1, 13]. Wnioski 1) Mimo wzrastającego odsetka noworodków z ciąż wielopłodowych maleje liczba tych dzieci przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii. ) Na oddziały intensywnej terapii noworodków przyjmowane są coraz bardziej niedojrzałe noworodki z ciąż wielopłodowych. 3) Noworodki z ciąż wielopłodowych wymagają coraz krótszego czasu hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Piśmiennictwo [1] Luke B. (5) Nutrition in multiple gestation. Clinics in Perinatology 3: 43. [] Bronsteen R., Goyert G., Bottoms S. (1989) Classification of tins and neonatal morbodity. Obstet. Gyaecol. 74: [3] Gadzinowski J., Gulczyńska E. (3) Ciąża wielopłodowa uwarunkowania ekonomiczne. [w:] Ciąża wielopłodowa red. G. Bręborowicz, W. Malinowski, E. Ronin-Walknowska, OWN, 7-3. [4] Kornacka M. (3) Rozwój dzieci z ciąż wielopłodowych. [w:] Ciaża wielopłodowa red. G. Bręborowicz, W. Malinowski, E.Ronin-Walknowska OWN, [5] Rand L., Eddleman K.A. Stone J. (5) Longterm outcomes in multiple gestations Clinics in Perinatology 3: [6] Petterson B., Nelson K.B. Watson L et al. (1993) Twins,triplet and cerebral palsy in birth in Western Australia in the 198. MBJ, 37: 139. [7] Elliot J., Bergauer N., Coleman S. et al. () Impact of gestational age at delivery on perinatal outcomes in triples. Obstet. Gynecol. 95: S66 [8] Porta R. Neonatal Outcome of multiple gestation The Perinatal Medicine in the new millennium 1. 5 th Congress of Perinatal Medicine Monduzzi Editore 546. [9] Kiely J.L.(1991) Time trends in neonatal mortality among twins and singletons in New York City Acta Genet. Med. Gemellol. 4; [1] Kaufman G.E., Malone F.D., Harvey-Wilkes K.B. et al. (1998) Neonatal Morbidity and mortality associated with triplet. Obstet. Gynecol. 91 (3): [11] Hedriana H.L., Eby-Wilkens E.M., Gilbert W.M.(1998) Perinatal mortality and morbidity rates among singleton, twin, and triplet gestations. Prim. Care Update Ob. Gyns. 1; 5 (4):184. [1] Garite T.J., Clark R.H., Elliott J.P. et al. (4) Twins and triples: the effect of plurality and growth on neonatal outcome compared with singleton infants. Am. J. Obstet. Gynecol. 191 (3) [13] Haloob R.K., Kalaivani R., Bagtharia S (3) Comparison of morbidity among twins and triples.obstet. Gynaecol. 3 (4): J Maria K. Kornacka Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej ul. Karowa, -315 Warszawa mariak@szpitalkarowa.pl Multiple pregnancy newborn receiving intensive care increasing or decreasing problem We have analyzed 94 (17.9%) of 544 newborn infants from multiple pregnancies born in 5-6 which needed treatment in NICU. Among the newborns there were 1 triples and tetraples. During this period 4 neonates of 5755 singletons were admitted in NICU. In our study we analyzed the need of intensive care treatment according on the order of birth, clinical syndromes and duration of hospitalization. With the increased incidence of newborns from multiple pregnancies decrease the necessity of intensive care. Despite the increase of the number of extremely premature neonates, the average length of hospitalization is reduced. Key words: multiple pregnancy, newborn, intensive care