Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 4, , 2009 Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków Streszczenie JOLANTA KAŹMIERCZAK 1, MARIKA RESZCZYŃSKA 2, WIESŁAW SZYMAŃSKI 3, MAGDALENA DANIŁKO 2 Masa ciała kobiet oraz jej przyrost w okresie ciąży ma istotne znaczenie dla wyników perinatalnych. Jedną z metod oceny stanu odżywienia jest wskaźnik. Celem naszej pracy była analiza wpływu stanu odżywienia matek przed ciążą ocenionego wg wskaźnika oraz przyrostu wagi ciała podczas ciąży na przebieg porodu i adaptację okołoporodową noworodków. Analizą objęto grupę 857 matek i noworodków urodzonych w okresie od r. do r. w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu i hospitalizowanych w Oddziale Noworodków, Wcześniaków i Intensywnej Terapii Noworodka Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy. Wyodrębniono 3 grupy matek: 1. z < 19,8 kg/m 2 niedowaga; 2. 19,8-26 kg/m 2 norma; 3. > 26 kg/m 2 powyżej normy. W grupie noworodków pod uwagę wzięto następujące dane: czas trwania ciąży, punktację Apgar po porodzie, powikłania w okresie adaptacyjnym. Wnioski: 1) Zarówno zbyt niski, jak i zbyt wysoki wskaźnik może mieć wpływ na prawidłowy przebieg ciąży, porodu i stan noworodka, 2) Nadwaga i nadmierny przyrost masy ciała w czasie ciąży (odpowiednio do wskaźnika ) stanowią czynnik ryzyka ukończenia ciąży zabiegiem cesarskiego cięcia, 3) Zbyt niski przyrost masy ciała w ciąży (odpowiednio do wskaźnika ) może wiązać się z ryzykiem porodu przedwczesnego (# 32. tygodnia ciąży) oraz z powikłaniami u noworodków w okresie adaptacyjnym: bardzo niską punktacja w skali Apgar, rozwinięcia się zespołu zaburzeń oddychania, niewydolności krążenia, a nawet zgonu, 4) Zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży ma wpływ na wystąpienie porodu przedwczesnego, między 33. a 37. tygodniem ciąży oraz ryzyko krwawienia dokomorowego, 5) Niedowaga przed ciążą (wyznaczona wg wskaźnika ) może stanowić dla noworodka czynnik ryzyka wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania i niedokrwistości, natomiast wskaźnik powyżej prawidłowej wartości krwawienia dokomorowego, 6) Istotna jest promocja zdrowia wśród kobiet w okresie przedkoncepcyjnym prowadząca do uzyskania norm wartości wskaźnika, odpowiednie przygotowanie do ciąży, kontrola przyrostu masy ciała w czasie ciąży i właściwa opieka perinatalna specjalisty ginekologa-położnika. Słowa kluczowe: wskaźnik masy ciała, przyrost wagi ciała w ciąży, rokowanie Wstęp Masa ciała kobiet w wieku rozrodczym oraz jej przyrost w okresie ciąży ma istotne znaczenie dla wyników perinatalnych [1-3]. Jedną z najczęściej stosowanych obecnie metod oceny stanu odżywienia jest wskaźnik (Body Mass Index) wyznaczany wg wzoru: masa ciała/wzrost 2. Celem naszej pracy była analiza wpływu stanu odżywienia matek sprzed ciąży, ustalonego wg wskaźnika oraz przyrostu wagi ciała podczas ciąży na przebieg porodu oraz adaptację okołoporodową noworodków. Materiał i metodyka Retrospektywną analizą objęto grupę 857 matek i noworodków urodzonych w okresie między roku a roku w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu i hospitalizowanych w Oddziale Noworodków, Wcześniaków i Intensywnej Terapii Noworodka Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy. Uwzględniano następujące dane z wywiadu i dokumentacji medycznej matek: 1) wiek; 2) miejsce zamieszkania; 3) wyliczony dla masy ciała sprzed ciąży; 4) przyrost masy ciała w ciąży obliczany jako różnica między wagą przed porodem a wagą przed zajściem w ciążę; 5) sposób porodu; 6) najczęstsze choroby stwierdzane w ciąży. Kryteria dotyczące oceny masy ciała matki przed ciążą wyrażone wartością wskaźnika oraz zalecanego przyrostu masy ciała w ciąży przyjęto według zaleceń amerykańskich: Institute of Medicine, National Academy of Sciences [4]. W oparciu o wartości wskaźnika wyodrębniono 3 grupy pacjentek: niedowaga < 19,8 kg/m 2, norma wartość w przedziale 19,8-26,0 kg/m 2, powyżej normy ze względu na małe liczebności w porównania z pozostałymi grupami, łącząc w jedną grupę pacjentki z nadwagą kg/m 2 i z otyłością >29 kg/m 2. 1 Oddział Noworodków i Wcześniaków z Intensywną Terapią Noworodka, Uniwersytecki Szpital nr 2 im. Dr. J. Biziela w Bydgoszczy 2 Neonatologiczne Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu 3 Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu

2 Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków 267 Dla określonych kategorii zalecane są całkowite przyrosty masy ciała w ciąży [4]: Tabela 1. Zalecany całkowity przyrost masy ciała w zależności od kategorii Kategoria Zalecany całkowity przyrost wagi ciała Niedowaga < 19,8 kg/m 2 12,4-18 kg Norma 19,8-26 kg/m 2 11,5-16 kg Nadwaga > kg/m 2 7,0-11,5 kg Otyłość > 29 kg/m 2 # 7,0 kg Zgodnie z tymi kryteriami wyodrębniono 3 grupy pacjentek, które w czasie ciąży przybrały na masie ciała: poniżej normy, w normie lub powyżej normy. W grupie noworodków pod uwagę wzięto następujące dane zawarte w dokumentacji medycznej: 1) czas trwania ciąży określony wg reguły Naegelego oraz wg badania ultrasonograficznego w pierwszym trymestrze ciąży; 2) stan kliniczny w pierwszej, trzeciej i piątej minucie po porodzie, oceniony wg skali Apgar; 3) patologie stwierdzane po porodzie: zgony, urazy okołoporodowe, zakażenia wrodzone, zaburzenia oddychania (ZO), zespół zaburzeń oddychania (ZZO), przejściowe zaburzenia oddychania (PZO), niedokrwistość, wrodzone zapalenie płuc, przetrwałe krążenie płodowe, niewydolność krążeniowo-oddechową, hiperbilirubinemię, policytemię, wady serca lub inne wady wrodzone, obumierające zapalenie jelit (NEC Enterocolitis Necroticans), krwawienie dokomorowe (IVH Intraventricular Haemorrhage). Określano rodzaj i częstość występowania wybranych patologii u noworodków matek z poszczególnych grup, wyodrębnionych w oparciu o wskaźnik i przyrost masy ciała. W pracy do obliczeń statystycznych zastosowano: 1) parametryczny z-test w celu porównania wartości średnich w grupach o dużej liczebności; 2) parametryczny test dla dwóch frakcji (nazywany także testem dla dwóch wskaźników struktury) w celu porównania częstości (procentów) występowania wyróżnionych przypadków w dwóch badanych grupach; wartość krytyczna na poziomie istotności wynosi 1,96 (dla hipotezy jednokierunkowej 1,65); 3) nieparametryczny test niezależności chi-kwadrat w celu weryfikacji hipotezy o zależności korelacyjnej między cechami niemierzalnymi; 4) analizę zależności korelacyjnej polegającą na obliczeniu współczynnika korelacji liniowej Pearsona między cechami mierzalnymi i weryfikacji hipotezy o istotności korelacji za pomocą testu t-studenta. Jako miarodajny przy sprawdzeniu hipotez przyjęto poziom istotności p = 0,05. Podano także krytyczne wartości statystyk oraz wartości p-value. Wyniki Wyniki przedstawiono w postaci tabel i rycin. W badanej grupie przeważały pacjentki zamieszkałe w mieście. Wyższą średnią wartością wskaźnika cechowały się pacjentki zamieszkałe poza miastem. Przewagę (ponad 50%) stanowiły pacjentki charakteryzujące się wskaźnikiem mieszczącym się w przedziale zalecanym. Stwierdzono, że istnieje stosunkowo niewielka dodatnia zależność korelacyjna pomiędzy wiekiem matek i wartością wskaźnika. Analiza badanej grupy wykazuje, że tylko pacjentki z niedowagą w większości przypadków przybierały na masie ciała w okresie ciąży prawidłowo. Pacjentki z wskaźnikiem w normie, z nadwagą i otyłością przybierały nadmiernie szczególnie grupa z otyłością. Tabela 2. Wartość a miejsce zamieszkania pacjentek Miejsce zamieszkania n % 0 (średnia) SD Miasto ,6% 21,83 3,70 Poza ,4% 22,68 4,04 miastem (Brak danych 7 przypadków) Zależność od wieku matki z-test Wiek (lat a) z p 2,89 < 0,04 Tabela 3. Kształtowanie się wskaźnika przed ciążą Wartość n % Niedowaga ,5 Norma ,8 Nadwaga 69 8,1 117 Otyłość 48 5,6 13,7 Razem ,0 Ryc. 1. Zależność między wiekiem matek a. Współczynnik korelacji Pearsona = 0,246 ; t = 7,42, p < 0,0001

3 268 J. Kaźmierczak, M. Reszczyńska, W. Szymański, M. Daniłko Tabela 4. Kształtowanie się przyrostu masy ciała w ciąży z uwzględnieniem grupy wg wskaźnika Przyrost masy ciała poniżej normy norma powyżej normy n % n % n % Niedowaga 75 29, , ,9 Norma , , ,5 Nadwaga 6 8, , ,4 Otyłość 0 0, , ,0 Tabela 7. Zależność pomiędzy przyrostem masy ciała w ciężarnej a sposobem rozwiązania ciąży Przyrost masy ciała w ciąży Poród cięciem cesarskim N = 303 Poród siłami natury N = 554 n % n % Poniżej normy (201) 75 37, ,7 Norma (309) 94 30,4 * ,6 Powyżej normy (347) ,6 * ,4 * ) u = 2,2, p < 0,01 Analizując zależność między przyrostem masy ciała w ciąży a wskaźnikiem przed ciążą, wykazano, że im większa wartość przed ciążą, tym średnio, mniejszy przyrost masy ciała w ciąży. Spośród obciążeń chorobowych dominowały przypadki cukrzycy w ciąży, szczególnie u ciężarnych z wartością wskaźnika powyżej normy. kg Zależność przyrostu masy ciał a od Ryc. 2. Zależność przyrostu masy ciała w ciąży i. Współczynnik korelacji Rxy =!0,183, t = 5,44, p < 0,0001 Przewagę stanowiły porody siłami natury. Cięcia cesarskie częściej wykonywano w grupie kobiet mających nadwagę i otyłość przed ciążą, niż w pozostałych grupach. Najmniejszą liczbę wykonanych cięć cesarskich odnotowano w grupie, gdzie przyrost masy ciała był w normie. Cięcia cesarskie istotnie częściej wykonywano w grupie kobiet z przyrostem masy ciała w ciąży powyżej normy, aniżeli w pozostałych grupach. Nie stwierdzono zależności pomiędzy matek a występowaniem stanu zagrażającej zamartwicy płodu w czasie porodu. Tabela 8. Stan kliniczny noworodków w zależności od wartości wskaźnika analizowanych grup matek Apgar n % n % n % razem Niedowaga 7 3, , ,4 253 Norma 12 3, , ,8 487 Powyżej normy 2 2, , ,9 117 Tabela 5. Najczęstsze choroby u ciężarnych z uwzględnieniem kryterium wskaźnika Wartość Cukrzyca Nadciśnienie n % n % Niedowaga (253) 26 10,3 3 1,2 Norma (487) 82 16,8 5 1,0 Powyżej normy (117) 43 36,7 7 5,9 Razem (857) ,6 15 1,8 Tabela 6. Zależność między liczbą cięć cesarskich a wskaźnikiem kobiet Poród cięciem cesarskim N = 303 Poród siłami natury N = 554 n % n % Niedowaga (253) 86 34,0 ** ) ,0 Norma (487) ,7 * ) ,3 Powyżej normy (117) 53 45,3 * ) ** ) 64 54,7 * ) u = 2,35, p < 0,02, ** ) u = 2,09, p < 0,04 Dominowały przypadki noworodków urodzonych w dobrym stanie klinicznym, niezależnie od wskaźnika. Tabela 9. Zależność między oceną stanu noworodka według skali Apgar a przyrostem masy ciała kobiet w ciąży Apgar Przyrost masy ciała n % n % n % razem Poniżej normy 9 4,5* ) 29 14, ,1 201 Norma 8 2, , ,8 309 Powyżej normy 4 1,2* ) 45 13, ,9 347 * ) u = 2,46, p < 0,02 Tabela 10. Częstość występowania zagrażającej zamartwicy płodu w zależności od wartości matek Wartość zagrażająca zamartwica n % Niedowaga (253) 14 5,5 Norma (487) 35 7,2 Powyżej normy (117) 10 8,5 Razem (857) 59 6,9

4 Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków 269 Odnotowano, że przypadki ciężkiego stanu klinicznego noworodków obserwowano częściej w grupie matek, u których przyrost masy ciała był poniżej normy, w porównaniu z matkami z nadmiernym przyrostem masy ciała w ciąży. Tabela 11. Wiek ciążowy w analizowanej grupie noworodków Tydzień ciąży n % # , ,6 > ,2 Razem ,0 W analizowanej grupie przewagę (prawie 80%) stanowiły noworodki urodzone o czasie. Z przeprowadzonej analizy wynika, że liczba noworodków urodzonych przedwcześnie (#32. tygodnia ciąży), jest istotnie większa w grupie matek z niedowagą, w porównaniu z grupą matek z prawidłową masą ciała przed ciążą. Tabela 12. Zależność między wiekiem ciążowym noworodków a wskaźnikiem matek Tydzień ciąży # > 37 n % n % n % Razem Niedowaga 24 9,5* ) 34 13, ,1 253 Norma 20 4,1* ) 75 15, ,5 487 Powyżej normy 9 7, , ,6 117 * ) u = 2,93, p < 0,004 Tabela 13. Zależność między wiekiem ciążowym noworodków a przyrostem masy ciała kobiet w ciąży Przyrost wagi ciała w ciąży Poniżej normy (201) Tydzień ciąży # > 37 n % n % n % Razem 28 13,9 *)+) 31 15,4 142 Norma (309) 12 3,9* ) 35 Powyżej normy (347) 13 3,7 +) 59 70,6 ** )++) ,3 *** ) ,8** ) ,0 *** ) ,3 ++) 347 * ) u = 4,12; p < 0,0001; ** ) u = 3,85; p = 0,0001; *** ) u = 2,07; p < 0,04; +) u = 4,37; p < 0,0001; ++) u = 2,28; p < 0,03 Odnotowano, że porody wcześniaków poniżej 32. t.c. istotnie częściej występowały u kobiet z przyrostem masy ciała poniżej normy. Wśród matek, które urodziły wcześniaki pomiędzy 33. a 37. t.c., przeważały te, u których przyrost masy ciała w ciąży był powyżej normy. Matki z prawidłowym lub nadmiernym przyrostem masy ciała w ciąży istotnie częściej rodziły dzieci o czasie ($37. t.c.), w porównaniu z pacjentkami z przyrostem m a s y ciała poniżej normy. W grupie kobiet z niedowagą przed ciążą istotnie częściej w okresie okołoporodowym u noworodków występowały takie powikłania, jak: zespól zaburzeń oddychania, niedokrwistość i IVH w porównaniu z noworodkami urodzonymi przez kobiety, które w okresie przed ciążą miały wskaźnik w granicach normy. Tabela 14. Zależność między wskaźnikiem matek a rodzajem powikłań u noworodków Rodzaj patologii Niedowaga (253) Norma (487) Powyżej normy (117) n % n % n % Wcześniactwo 58 22, , ,4 Zakażenie wrodzone bez NO 35 13, , ,4 Zaburzenia oddychania 14 5,5 34 7,0 7 6,0 Zespół zaburzeń oddychania 18 7,1 * 18 3,7 * 9 7,7 TTN 2 0,8 8 1,6 1 0,9 Niedokrwistość 17 6,7 **) 13 2,7 **) 5 4,3 Wrodzone zapalenie płuc 18 7,1 24 4,9 9 7,7 PFO, PDA 17 6,7 20 4,1 4 3,4 Wrodzona wada serca 3 1,2 6 1,2 0 0,0 Hiperbilirubinemia 20 7, ,7 9 7,7 Policytemia 2 0,8 11 2,3 4 3,4 Wady wrodzone 8 3,2 16 3,3 2 1,7 NKO 9 3,6 9 1,8 3 2,6 NEC 5 2,0 5 1,0 4 3,4 IVH 7 2,8 ***) 3 0,6 ***)+) 4 3,4 +) Uraz okołoporodowy 2 0,8 14 2,9 0 0 Zgon 3 1, ,9 * ) u = 2,05; p = 0,04; ** ) u = 2,65; p = 0,008; *** ) u = 2,4; p = 0,016; +) u = 2,54; p = 0,01

5 270 J. Kaźmierczak, M. Reszczyńska, W. Szymański, M. Daniłko Tabela 15. Zależność między przyrostem masy ciała matki w czasie ciąży a rodzajem powikłań u noworodków Poniżej (201) Norma (309) Powyżej (347) Przyrost masy ciała n % n % n % Wcześniactwo 59 29,4* )++) 47 15,2 * ) 72 20,7 ++) Zakażenie wrodzone bez NO 32 15, , ,5 Zaburzenia oddychania 13 6,5 20 6,5 22 6,3 Zespół zaburzeń oddychania 21 10,4** )+++) 8 2,6** ) 16 4,6 +++) TTN 2 1,0 4 1,3 5 1,4 Niedokrwistość 13 6,5 9 2,9 13 3,7 Wrodzone zapalenie płuc 14 7,0 19 6,1 18 5,2 PFO, PDA 11 5,5 14 4,5 16 4,6 Wada serca 3 1,5 3 1,0 3 0,9 Hiperbilirubinemia 24 11,9 26 8,4 31 8,9 Policytemia 2 1,0 9 2,9 6 1,7 Wady wrodzone 6 3,0 11 3,6 9 2,6 NKO 12 6,0*** ) #) 6 1,9*** ) 3 0,9 #) NEC 6 3,0 4 1,3 4 1,2 IVH 7 3,5 ##) 5 1,6 2 0,6 ##) Uraz okołoporodowy 3 1,5 9 2,9 4 1,2 Zgon 6 3,0 +) ###) 2 0,6 +) 1 0,3 ###) * ) u = 3,85; p < 0,0002; ** ) u = 3,74; p < 0,0002; *** ) u = 2,41; p < 0,02; +) u = 2,08; p < 0,04; ++) u = 2,28; p < 0,006; +++) u = 2,62; p < 0,009; #) u = 3,53; p < 0,0005; ##) u = 2,58; p = 0,01; ###) u = 2,71; p < 0,007 Dla noworodków matek z wskaźnikiem powyżej normy przed ciążą wykazano, iż istotnie statystycznie częściej występowało u nich IVH, w stosunku do dzieci matek z wskaźnikiem w granicach normy. Grupy matek z przed ciążą poniżej i powyżej normy, pod względem częstości poszczególnych powikłań, nie różniły się istotnie. Dzieci kobiet z przyrostem masy ciała w czasie ciąży poniżej normy, były narażone istotnie częściej na następujące powikłania w okresie okołoporodowym: wcześniactwo, zespół zaburzeń oddychania, niewydolność krążeniowo-oddechową oraz zgon. Natomiast w grupie matek z powyżej normy przed ciążą wykazano, iz istotnie statystycznie częściej występowało u ich noworodków IVH, w porównaniu z grupą kobiet z w granicach normy. Dyskusja Wiele danych z piśmiennictwa donosi o wpływie wskaźnika matek przed ciążą oraz przyroście masy ciała w ciąży na przebieg ciąży i stan noworodka w okresie okołoporodowym. W istotny sposób parametry te warunkują wyniki położnicze i neonatologiczne. W naszej pracy, podobnie jak wykazują w swoich opracowaniach inni autorzy, ponad 50% kobiet w okresie okołokoncepcyjnym miało wskaźnik w przedziale zalecanym [5-9]. W polskich opracowaniach, podobnie jak w naszej pracy, występowały także porównywalne odsetki pacjentek z niedowagą i powyżej normy [2, 8]. Jednak w danych z piśmiennictwa zagranicznego, można odnaleźć znacząco mniejszy odsetek przyszłych matek z niedowagą (ok. 7-15% vs 29,5%) oraz dużo większą częstość występowania wskaźnika powyżej normy (ok % vs 13,7%) [5-7, 10-12] w porównaniu z wynikami naszych badań. Hosseini, w przeciwieństwie do wyników naszej pracy, wykazała wprost proporcjonalną zależność pomiędzy wartością wskaźnika przed ciążą a przyrostem masy ciała w ciąży [5]. Natomiast wyniki w pracy Cedergren, Jasika i wsp. oraz Marsoosi i wsp. potwierdzają nasze obserwacje, iż średni przyrost masy ciała w ciąży maleje wraz ze wzrostem wartości wskaźnika przedciążowego [11, 13, 14]. W badaniu Szostak-Węgierek i wsp., jak i w naszych obserwacjach, przybrało na wadze poniżej normy 1/4 kobiet. Jednak w naszej pracy większy odsetek stanowiły matki, które przybrały na wadze powyżej normy według zaleceń dla ich wskaźnika (40,5% vs 31,3%) [8]. W porównaniu z danymi zawartymi w pracach Barau i wsp. oraz Murakami, w naszej pracy dwu- do trzykrotnie częściej kończono ciążę, wykonując cięcie cesarskie (35,4% vs 10,3%-17,2%) [15, 16]. W powyższym badaniu, jak i w innych danych z piśmiennictwa, wykazano wprost proporcjonalną zależność pomiędzy matek przed ciążą a częstością cięć cesarskich [6, 9, 10, 12, 15-23], co zgadza się z naszymi obserwacjami. Także nadmierny przyrost masy ciała w ciąży zwiększał ryzyko rozwiązania ciąży cięciem cesarskim [11, 24]. Wśród kobiet rodzących przedwcześnie wyższy był odsetek osób z niskim wskaźnikiem oraz niskim przyrostem masy ciała, niż wśród rodzących o czasie i jest to

6 Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków 271 różnica znamienna statystycznie [1, 14, 17, 25-29]. Omanwa i wsp., analizując zależność między wskaźnikiem a liczbą porodów przedwczesnych, stwierdzili, że w grupie pacjentek z niedowagą przed ciążą odsetek porodów przedwczesnych poniżej 32. tygodnia ciąży był największy i wynosił 27,3% [1]. Nasze obserwacje zgadzają się z tym stwierdzeniem, choć wartość procentowa jest znacznie mniejsza 13,9%. Wcześniactwo poniżej 32. tygodnia, w części opracowań, było rzadko spotykane w grupie noworodków urodzonych przez kobiety z nadwagą w ciąży [6, 12]. Jednak w naszej pracy, jak i u Abenhaima i wsp., Migthy i wsp., czy też Bhattacharyja i wsp., wykazano, że poród przedwczesny ( t.c.) występował z większą częstością także w grupie kobiet z podwyższonym wskaźnikiem [9, 30, 31]. Zaprzecza to powszechnym przekonaniom, że nadwaga i otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka przedłużonego czasu trwania ciąży i zmniejsza znacznie prawdopodobieństwo wystąpienia porodu przedwczesnego [2, 12, 25, 32]. Istnieją także doniesienia, jak na przykład Honesta i wsp., w których uważa się, że podstawowe parametry antropometryczne matek nie są przydatne w przewidywaniu porodu przedwczesnego [33]. W pracy Cedergren nie wykazano zależności niskiej punktacji skali Apgar i wartości wskaźnika oraz przyrostu masy ciała w ciąży[11]. Natomiast Abenhaim i wsp. stwierdzili związek między podwyższonym wskaźnikiem a niską punktacją skali Apgar oraz brak tego związku w przypadku kobiet z obniżonym wskaźnikiem [9]. Jest to sprzeczne z naszymi obserwacjami oraz wynikami badań Omanwa i wsp. [1], Doherty i wsp. [10] oraz Sebire i wsp. [17], w których wykazano taką zależność w stosunku do skali Apgar oraz przyrostu masy ciała, natomiast brak związku ze stanem noworodka określonym tą skalą. W danych z piśmiennictwa nie wykazano statystycznie istotnej zależności pomiędzy zwiększonym ryzykiem porodu martwego dziecka czy też śmierci okołoporodowej wśród pacjentek z nadwagą lub niedowagą, wykazano natomiast związek częstszego występowania zgonu w okresie perinatalnym wśród pacjentek z otyłością [7, 18, 19, 30]. Do zupełnie innych wniosków doszliśmy na podstawie naszej analizy, gdzie na zgon w okresie perinatalnym najbardziej były narażone dzieci kobiet z małym przyrostem masy ciała w ciąży (związane najprawdopodobniej z urodzeniem dziecka w ciężkim stanie 0-3 pkt w skali Apgar i ze znacznym wcześniactwem poniżej 32. t.c.). Wśród noworodków otyłych matek w wielu analizowanych grupach, częściej występują urazy okołoporodowe [2, 9, 19, 30, 34]. W naszym badaniu, podobnie jak w innych pracach, nie były to różnice istotne statystycznie [20]. W niektórych danych z piśmiennictwa istnieją dowody na zwiększone ryzyko występowania wad wrodzonych (takich jak: wady ośrodkowego układu nerwowego, wady serca, ściany jamy brzusznej lub jelit) wśród noworodków matek z nadwagą i otyłością przed ciążą [18, 19, 30]. Natomiast niski wskaźnik przed ciążą oraz niezgodne z zaleceniami przyrosty masy ciała w czasie ciąży są czynnikiem ryzyka wystąpienia u noworodka wady wrodzonej pod postacią rozszczepów twarzoczaszki [3]. Nie wykazaliśmy związku między matki i przyrostem masy w ciąży, a występowaniem u dziecka wad wrodzonych. W naszej pracy, jak i w analizie Edwards i wsp. [34], Zamłyńskiego i wsp. [35], wykazaliśmy, że w większości przypadków wartość wskaźnika i przyrost masy ciała w ciąży nie rzutowały istotnie na komplikacje położnicze i neonatologiczne. Omawiając jednak poszczególne powikłania, daje się zauważyć, wpływ tych parametrów na przebieg porodu i adaptację noworodków. Nasze wyniki są zgodne z doniesieniami Murakami [16], iż niedowaga wiąże się bardziej z powikłaniami dla noworodków, nadwaga z powikłaniami dla matek. Zdziennnicki donosi, że powikłania w przebiegu ciąży, porodu i połogu wśród kobiet z nadwagą i otyłością występują 4-krotnie częściej niż w grupie kontrolnej [2]. Thorsdottir wykazał, iż przyrost masy ciała w ciąży według zaleceń Institute of Medicine wiąże się z mniejszą częstością występowania powikłań położniczych [29]. Niepokojące są doniesienia o liczbie otyłych dziewcząt osiągających wiek rozrodczy, które będą wymagały właściwej opieki medycznej [19]. W naszym materiale większą grupę stanowiły ciężarne z niedoborem masy ciała. Nie mniej są one ważną grupą ryzyka, wśród której porody przedwczesne rzutują na niepowodzenia neonatologiczne. Wnioski 1. Zarówno zbyt niski, jak i zbyt wysoki wskaźnik może mieć wpływ na prawidłowy przebieg ciąży, porodu i stan noworodka. 2. Nadwaga, otyłość oraz nadmierny przyrost masy ciała w czasie ciąży (odpowiednio do wskaźnika sprzed ciąży) stanowią czynnik ryzyka ukończenia ciąży zabiegiem cesarskiego cięcia. 3. Zbyt niski przyrost masy ciała w ciąży (odpowiednio do wskaźnika sprzed ciąży) może wiązać się z ryzykiem porodu przedwczesnego (poniżej 32. tygodnia ciąży) oraz z licznymi powikłaniami u noworodka w okresie adaptacyjnym: bardzo niskiej punktacji w skali Apgar, rozwinięcia się zespołu zaburzeń oddychania, niewydolności krążenia, a nawet zgonu. 4. Zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży ma wpływ na skrócenie czasu jej trwania w zakresie od 33. do 37. tygodnia ciąży oraz ryzyko wystąpienia krwawienia dokomorowego u noworodka. 5. Zły stan odżywienia kobiety przed ciążą, mający odzwierciedlenie we wskaźniku, może stanowić dla noworodka ryzyko rozwinięcia się zespołu zaburzeń oddychania oraz anemii, natomiast wskaźnik powyżej normy krwawienia dokomorowego. 6. Istotna jest promocja zdrowia wśród kobiet w okresie przedkoncepcyjnym, prowadząca do uzyskania norm

7 272 J. Kaźmierczak, M. Reszczyńska, W. Szymański, M. Daniłko wartości wskaźnika, odpowiednie przygotowanie do ciąży, kontrola przyrostu masy ciała w czasie ciąży i właściwa opieka perinatalna specjalisty ginekologa- -położnika. Piśmiennictwo [1] Omanwa K., Zimmer M., Tlolka J. i wsp. (2006) Niski przed zajściem w ciążę: czy jest czynnikiem ryzyka porodów przedwczesnych i niskiej masy urodzeniowej noworodków. Ginekol. Pol. 77(8): [2] Zdziennicki A. (2001) Nadwaga i otyłość jako czynnik zagrożenia w perinatologii. Ginekol. Pol. 72(12): [3] Hozyasz K., Milanowski A. (2005) Przedciążowy wskaźnik masy ciała () oraz przyrost masy ciała w ciąży u matek dzieci z typowymi rozszczepami czaszki twarzowej. Przegl. Pediatr. 35 (3): [4] (1990) Nutrition during pregnancy. Institute of Medicine, National Academy of Science. National Academy Press. Washington, D.C. [5] Hosseini M., Nastaran J. (2004) Relationship between pregnancy outcome and maternal and weight gain. International Congress Series 1271: [6] Sebire N.J., Jolly M., Harris J. i wsp. (2001) Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of pregnancies in London. Int. J. Obes. 25: [7] Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K. i wsp. (2005) Prepregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG: Int. J. Obstet. Gynaecol. 112: [8] Szostak-Węgierek D., Szamotulska K., Szponar L. (2004) Wpływ stanu odżywienia matki na masę ciała noworodka. Ginekol. Pol. 75(9): [9] Abenhaim H.A., Kinch R.A., Morin L. i wsp. (2007) Effect of prepregnancy body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes. Arch. Gynecol. Obstet. 275: [10] Doherty D.A., Magann E.F., Francis J. i wsp. (2006) Pre-pre-- gnancy body mass index and pregnancy outcomes. Int. J. Gynaecol. Obstet. 95: [11] Cedergren M. (2006) Effects of gestational weight gain and body mass index on obstetric outcome in Sweden. Int. J. Gynaecol. Obstet. 93: [12] Hendler i wsp. (2005) The Preterm Prediction study: Association between Maternal body mass index and spontaneous and indicated Preterm birth. Am. J. Obstet. Gynecol.192: [13] Jasik M., Niebisz A., Kosior D.A. i wsp. (2005) Wskaźnik masy ciała przed ciążą u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych i masa urodzeniowa noworodków. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 5(5): [14] Marsoosi V., Jamal A., Eslamian L. (2004) Pre-pregnancy weight, low pregnancy weight gain, and preterm delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet. 87: [15] Barau G., Robillard P.Y., Hulsey T.C. i wsp. (2006) Linear association between maternal pre-pregnancy body mass index and risk of caesarean section in term deliveries. BJOG: an Int. J. Obstet. Gynaecol. 113: [16] Murakami M., Ohmichi M., Takahashi T. i wsp. (2005) Prepregnancy body mass index as a important predictor of perinatal outcomes in Japanese. Arch. Gynecol. Obstet. 271: [17] Sebire N.J., Jolly M., Harris J. i wsp. (2001) Is maternal underweight really a risk factor for adverse pregnancy outcome? A population-based study in London. Br. J. Obstet. Gynaecol. 108: [18] Yu C.K.H., Teoh T.G., Robinson S. (2006) Obesity in pregnancy. BJOG: an Int. J. Obstet. Gynaecol. 113: [19] Kirshnanoorthy U., Schram C.M.H., Hill S.R. (2006) Maternal obesity in pregnancy: is it time for meaningful research to inform preventive and management strategies? BJOG: an Int. J. Obstet. Gynaecol. 113: [20] Jensen D.M. i wsp. (2003) Pregnancy outcome and pregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am. J. Obstet. Gynecol. 189: [21] Brost i wsp. (1997) The Preterm Prediction Study: Association of cesarean delivery with increases in maternal weight and body mass index. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: [22] Young T.K., Woodmansee B., Factors that are associated with cesarean delivery in a large private practice: The importance of prepregnancy body mass index and weight gain. Am. J. Obstet. Gynecol. 187(2): [23] Bianco A.T., Smilen S.W., Davis Y. i wsp. (1998) Pregnancy Outcome and Weight Gain Recommendations for the Morbidly Obese Woman. Obstet. Gynecol. 91: [24] Kanadys W.M. (1998)Perinatologiczne aspekty otyłości. Med. Metab. 2(1): [25] Voigt M., Heineck G., Hesse V. (2004) The relationship between maternal characterictics, birth weight and pre-term delivery: evidence from Germany at the end of the 20th century. Economics and Human Biology. 2: [26] Ehrenberg H.M., Dierker L., Milluzzi C., Mercer B.M. (2003) Low maternal weight, failure to thrive in pregnancy, and adverse pregnancy outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 189: [27] Schieve L.A. i wsp. Prepregnancy Body Mass Index and Pregnancy Weight Gain: Associations with Preterm Delivery. Obstet. Gynecol. 96: [28] Cogswell M.E., Serdula K., Hungerford D.W., Yip R. (1995) Gestational weight gain among average-weight and overweight women-what is excessive? Am. J. Obstet. Gynecol. 172: [29] Thorsdottir I., Torfadottir J.E., Birgisdottir B.E., Geirsson R.T. (2002) Weight gain in women of normal weight before pregnancy: complications in pregnancy or delivery and birth outcome. Obstet. Gynecol. 99: [30] Mighty H.E., Fahey J.O. (2007) Obesity and Pregnancy Complications. Current Diabetes Report. 7: [31] Bhattacharya S., Campbell D.M., Liston W., Bhattacharya S. (2007) Effect of body mass index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health. 7: 168. [32] Kumari A.S. (2001) Pregnancy outcome in women with morbid obesity. Int. J. Gynaecol. Obstet. 73: [33] Honest H., Bachmann L.M., Ngai C. (2005) The accuracy of maternal anthropometry measurements as predictor for spontaneous preterm birth a systematic review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 119: [34] Cedergren M. (2006) Maternal obesity and delivery complications: an ongoing obstetric challenge. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 1(1): [35] Edwards L.E., Hellerstedt W.L., Alton I.R. (1996) Pregnancy Complications and birth outcomes in obese and normalweight women: effects of gestational weight change. Obstet. Gynecol. 87: [36] Zamłyński J., Olejek A., Mańka G. (2005) Kliniczna analiza powikłań perinatalnych oraz wskazań do cięcia cesarskiego w przebiegu porodu powikłanego makrosomią idiopatyczną oraz spowodowaną cukrzycą matki. Adv. Clin. Exp. Med. 14 (4A): J Jolanta Kaźmierczak Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych oraz Ginekologii Onkologicznej ul. Wojciechowskiego 12/17, Bydgoszcz jolamietek@o2.pl

8 Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków 273 The value of mother s body weight for delivery and newborn s adaptation Women s body weight and weight gain during pregnancy is a very important factor for perinatal outcome. is one of the method of evaluation body nutrition. The aim of our study was analysis of the influence of before pregnancy and weight gain during pregnancy on delivery and newborn s adaptation. We analysed data of 857 mothers and newborns born in Department of Perinatology in Bydgoszcz between and Mothers were divided into three groups: 1) with <19,8 kg/m 2, underweight, 2) 19,8-26 kg/m 2, normal, 3) > 26 kg/m 2, overweight. In newborns we considered: duration of pregnancy, Apgar score after birth and complications during adaptation term. We concluded, that: 1. Both too small and too high can have an influence on proper course of pregnancy, delivery and newborn s condition, 2. Overweight and too big weight gain ( according to ) are risk factors of delivery by cesarean section, 3. Too small weight gain (according to ) may be a risk factor of preterm labour (# 32 week of gestation) and newborn s complications, such as: very low Apgar score, respiratory distress syndrome, insufficiency of circulation and even death, 4. Too big weight gain can have an influence on preterm labour, between 33 and 37 week of gestation and risk of intracranial hemorrhage, 5. Underweight before pregnancy (estimated by ) may be a risk factor of respiratory distress syndrome and anemia, instead above normal value intracranial hemorrhage, 6. Health promotion leading to adequate, suitable preparation to pregnancy, control of weight gain during pregnancy and good perinatal medical care by the specialist obstetrician are very important factors for women before pregnancy. Key words: Body mass index, gestational weight gain, outcome