Janusz Kidacki. Sposób rozwiązania ciąży a predyspozycje kobiet do radzenia sobie z trudnościami życiowymi

Transkrypt

1 UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU Janusz Kidacki Sposób rozwiązania ciąży a predyspozycje kobiet do radzenia sobie z trudnościami życiowymi Streszczenie rozprawy na stopień doktora nauk medycznych Promotor dr hab. n. med. Jarosław Sak Lublin

2 Streszczenie Wprowadzenie Okres ciąży oraz czas opieki nad dzieckiem w okresie noworodkowym i niemowlęcym są związane z występowaniem różnorodnych psychologicznych i egzystencjalnych trudności życiowych. Narodziny pierwszego dziecka stanowią istotne wydarzenie prowadzące do znaczących zmian w życiu nie tylko matki, ale i całej rodziny. Niedostateczne wykształcanie umiejętności zaradczych może skutkować negatywnymi konsekwencjami w wymiarze społecznym i zdrowotnym. W piśmiennictwie medycznym obecne są doniesienia o podejmowanych próbach oceny psychologicznych wykładników predyspozycji do radzenia sobie z trudnościami życiowymi w grupie kobiet po urodzeniu dziecka. Badania te mają na celu udzielenie odpowiedzi na pytanie o możliwości podejmowania interwencji psychologicznych w okresie wczesnego macierzyństwa ukierunkowanych na zwiększenie odporności kobiet na stres i usprawnienie ich codziennego funkcjonowania w wymiarze społecznym. Predyspozycje do radzenia sobie z trudnościami życiowymi posiadają istotne znaczenie nie tylko dla funkcjonowania kobiety po urodzeniu dziecka, ale również mogą wpływać, co jest sugerowane w nielicznych, jak dotychczas, doniesieniach - na jakość porodu poprzez współdecydowanie, wraz z lekarzem położnikiem, o sposobie rozwiązania ciąży. Cel badań Przedmiotem badań doktorskich były sposoby rozwiązania ciąży pojedynczej oraz przekonania kobiet dotyczące ich predyspozycji do przezwyciężania trudności życiowych a także otrzymywane wsparcie społeczne w okresie 12 miesięcy po ostatnim porodzie. Głównym celem aktywności badawczej było zidentyfikowanie związków pomiędzy sposobami rozwiązywania ciąży pojedynczej a predyspozycjami kobiet do radzenia sobie z trudnościami życiowymi. W wyniku przeprowadzonej analizy piśmiennictwa naukowego przyjęto za wyznaczniki tych predyspozycji: poczucie własnej skuteczności, dyspozycyjny optymizm, oraz samoocenę. Dodatkowym celem badania było określenie związków pomiędzy wymienionymi wyznacznikami a wsparciem społecznym i wybranymi zmiennymi medycznymi oraz socjodemograficznymi. Zbadano także zależności pomiędzy sposobami rozwiązania ciąży a zapotrzebowaniem kobiet na wsparcie społeczne. Uwzględniono 2

3 następujące zmienne medyczne: sposób i tydzień (hbd) rozwiązania ostatniej ciąży, ocenę stanu pourodzeniowego noworodka wyrażoną w skali APGAR po 5 minutach po urodzeniu, liczbę ciąż, liczbę porodów, liczbę poronień. Problemy i hipotezy badawcze Rozważono następujące główne problemy badawcze: P.1. Czy kobiety po urodzeniu dziecka różnią się predyspozycjami do radzenia sobie z trudnościami życiowymi w zależności od sposobu rozwiązania ciąży? P.2. Czy występują różnice w zakresie wsparcia społecznego w zależności od sposobu rozwiązania ciąży? P.3. Czy występują zależności pomiędzy wsparciem społecznym a predyspozycjami kobiet do radzenia sobie z trudnościami życiowymi? P.4. Czy ocena stanu pourodzeniowego noworodka różni się w zależności od sposobu rozwiązania ciąży? P.5. Czy na sposób rozwiązania ciąży ma wpływ liczba dotychczasowych ciąż i porodów? P.6. Czy na sposób rozwiązania ciąży ma wpływ częstość poronień? Przyjęto następujące hipotezy główne: H.1. Predyspozycje kobiet do radzenia sobie z trudnościami życiowymi różnią się w zależności od sposobu rozwiązania ciąży. H.2. Sposób rozwiązania ciąży nie stanowi zmiennej różnicującej w odniesieniu do wsparcia społecznego. H.3. Występują zależności pomiędzy wsparciem społecznym a predyspozycjami kobiet do radzenia sobie z trudnościami życiowymi. H.4. Sposób rozwiązania ciąży wpływa na ocenę stanu pourodzeniowego noworodka. H.5. Liczba dotychczasowych ciąż i porodów wpływa na sposób rozwiązania ciąży. H.6. Częstość poronień wpływa na sposób rozwiązania ciąży. Metody i narzędzia badawcze Realizację procedury badawczej rozpoczęto po uzyskaniu o przedstawionym projekcie badania pozytywnej opinii Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Lublinie (KE-0254/285/2014). Celem zweryfikowania przyjętych hipotez przeprowadzono badanie ankietowe metodą sondażu diagnostycznego z zastosowaniem następujących kwestionariuszy jako narzędzi badawczych: Skala Uogólnionej Własnej Skuteczności (GSES Generalized 3

4 Self-Efficacy Scale), Test Orientacji Życiowej (LOT-R Life Orientation Test), Berlińska Skala Wsparcia Społecznego (BSSS - Berlin Social Support Scales) oraz Skali Samooceny Rosenberga (SES). W celu kontrolowania zmiennych socjodemograficznych oraz pomocnicznych zmiennych zależnych i niezależnych zastosowano kwestionariusz własnej konstrukcji uwzględniający dane dotyczące: wieku, czasu, który upłynął od ostatniego porodu, miejsca zamieszkania, wykształcenia, stanu cywilnego, aktywności zawodowej. Na podstawie analizy dokumentacji medycznej weryfikowano czas od ostatniego porodu zadeklarowany przez respondentki oraz uzyskiwano dane dotyczące sposobu i tygodnia (hbd) rozwiązania ostatniej ciąży, sposobu prowadzenia znieczulenia, liczby dotychczasowych ciąż, poronień i ocenę stanu pourodzeniowego noworodka wyrażoną w skali APGAR po 5 minutach po urodzeniu. Metody analizy statystycznej Stwierdzono, że rozkłady danych dla wszystkich zmiennych zależnych różnią się istotnie statystycznie od rozkładów normalnych. Z tego powodu do analizy uzyskanych danych zastosowano testy nieparametryczne. Test U-Manna Whitneya stosowano do porównań dotyczących dwóch grup. Porównania pomiędzy większą liczbą grup aniżeli dwie wykonywano przy pomocy testu ANOVA Kruskala-Wallisa identyfikując różnice istotne statystycznie w analizie post-hoc z zastosowaniem testu Najmniejszych Istotnych Różnic (NIR) Fishera. Korelacje pomiędzy kontrolowanymi zmiennymi wyrażonymi w skalach ilościowych badano przy wykorzystaniu współczynnika korelacji rang Spearmana rho. W celu badania niezależności cechy jakościowej względem cechy ilościowej stosowano test niezależności Chi-kwadrat (χ2). W celu pełnego wykorzystania uzyskanych danych zwieńczono ich analizę wykorzystując regresję logistyczną oraz analizę skupień metodą k- średnich z zastosowaniem opcji maksymalizowania odległości skupień. Za przedział istotności statystycznej przyjęto przedział p<0,05, zaś wartości p pomiędzy 0,05 i 0,01 interpretowano jako tendencje statystyczne. Wszystkie analizy statystyczne zostały przeprowadzone przy wykorzystaniu programu Statistica, wersja PL (StatSoft Inc., Polska). 4

5 Charakterystyka badanej populacji Przyjęto następujące kryteria włączenia do badania: wyrażenie zgody na udział w badaniu, wiek od 18 do 45 roku życia w dniu ostatniego porodu, urodzenie dziecka pierwszego lub kolejnego w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed dniem rozpoczęcia badania, ostatnia ciąża pojedyncza rozwiązana po 28 tygodniu ciąży, poród dziecka żywego. Zestawy kwestionariuszy wraz z informacją o badaniu i formularzem zgody oraz kopertą zwrotną rozesłano drogą pocztową do 2500 kobiet które w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą rozpoczęcia badania urodziły dziecko w Szpitalu Specjalistycznym Pro-Familia w Rzeszowie. Otrzymano 785 wypełnionych zestawów ankietowych co dało zwrotność na poziomie 31,4%. Średnia wieku kobiet w całej badanej populacji (N=785) wynosiła 30,5 r.ż. (SD=4,39). W badaniu wzięły udział kobiety które rodziły od 1 do 7 razy a ostatni poród odbył się pomiędzy 28 a 42 tygodniem ciąży. Średni czas jaki upłynął od ostatniego porodu wynosił 6,24 miesięcy. W celu weryfikacji przyjętych hipotez wyodrębniono w badanej populacji (N=785) - uwzględniając zmienną sposobu rozwiązania ciąży - grupę badaną i grupę odniesienia. Do grupy badanej zakwalifikowano kobiety których sposób rozwiązania ciąży odbiegał od naturalnego porodu siłami natury bez znieczulenia. Do tej grupy zaliczono kobiety które ostatnie dziecko urodziły: siłami natury ze znieczuleniem zewnątrzoponowym ciągłym (N=113), początkowo siłami natury a następnie poprzez cięcie cesarskie (N=104) oraz przez cięcie cesarskie ze wskazań lekarskich ustalonych przed rozpoczęciem akcji porodowej (N=357). Wszystkie przypadki porodów poprzez cięcie cesarskie włączone do grupy badanej były wykonane techniką znieczulenia podpojęczynówkowego. Kobiety które rodziły siłami natury bez znieczulenia utworzyły grupę odniesienia (N=211). Grupa odniesienia różniła się istotnie statystycznie od grupy badanej w zakresie liczby ciąż (χ2=26,03; p=0,0002) i porodów (χ2=43,36; p=0,00001). Większość kobiet w grupie badanej rodziła dziecko po raz pierwszy, zaś w grupie odniesienia pierworódki stanowiły zaledwie jej trzecią część. Grupy nie różniły się w sposób istotny statystycznie w zakresie liczby poronień, poziomu wykształcenia, miejsca zamieszkania, stanu cywilnego oraz aktywności zawodowej. Wyniki badań W wyniku przeprowadzonej analizy statystycznej (testy ANOVA rang Kruskala-Wallisa) nie zidentyfikowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie 5

6 zarówno poczucia własnej skuteczności jak i dyspozycyjnego optymizmu warunkowanych sposobami rozwiązania ciąży. Stwierdzono natomiast, że kobiety które urodziły dziecko siłami natury ze znieczuleniem przejawiały istotnie niższą samoocenę w skali Rosenberga (SES) zarówno względem respondentek z grupy odniesienia jak i kobiet z pozostałych frakcji badanej grupy (ANOVA rang Kruskala-Wallisa: H=8,57, p=0,036). W wyniku przeprowadzonej dyskusji uwzględniającej ocenę tych różnic w szerszym kontekście nie potwierdzono jednak hipotezy H.1. Analizując porównania (ANOVA rang Kruskala-Wallisa) dotyczące emocjonalnego i instrumentalnego wsparcia społecznego oraz zapotrzebowania i poszukiwania wsparcia pomiędzy grupą odniesienia a poszczególnym frakcjami grupy badanej nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie warunkowanych sposobami rozwiązania ciąży. Umożliwiło to potwierdzenie hipotezy H.2. W wyniku analizy macierzy korelacji rho-spearmana stwierdzono występowanie istotnych statystycznie związków o dodatnim kierunku zależności pomiędzy wyznacznikami predyspozycji do radzenia sobie z trudnościami życiowymi (poczuciem własnej skuteczności, dyspozycyjnym optymizmem, samooceną) a dostępnym wsparciem instrumentalnym i emocjonalnym. Zależności te stwierdzono zarówno w grupie badanej, jak i w grupie odniesienia co umożliwiło potwierdzenie hipotezy H.3. Najniższe wartości w skali APGAR odnotowano wśród noworodków urodzonych siłami natury ze znieczuleniem i różniły się one w sposób istotny statystycznie od oceny pourodzeniowej dzieci urodzonych przy wykorzystaniu cięcia cesarskiego (ANOVA rang Kruskala-Wallisa: H=18,04, p=0,0004). Wyniki te umożliwiły potwierdzenie hipotezy H.4. Stwierdzono, że zdecydowana większość kobiet rodzących siłami natury ze znieczuleniem oraz początkowo siłami natury a następnie poprzez cięcie cesarskie była w pierwszej ciąży (χ2=91,47; p=0,000001) i/lub rodziła swoje pierwsze dziecko (χ2=108,12; p=0,000001). Istotne statystycznie różnice pomiędzy tymi frakcjami a grupą odniesienia i frakcją kobiet rodzących poprzez planowe cięcie cesarskie umożliwiła potwierdzenie hipotezy H.5. W wyniku zastosowania analogicznej procedury analizy danych nie stwierdzono jednak istotnych statystycznie różnic międzygrupowych w odniesieniu do liczby poronień odrzucając hipotezę H.6. Na podstawie modelu prawdopodobieństwa skonstruowanego przy wykorzystaniu regresji logistycznej metodą estymacji quasi-newtona i obejmującego dwie zmienne: wiek kobiety ciężarnej oraz tydzień rozwiązania ciąży (hbd) stwierdzono, że czynnikami sprzyjającymi 6

7 rozwiązaniu ciąży metodą cięcia cesarskiego jest bardziej zaawansowany wiek kobiety (OR=1,01; p=0,007)oraz wcześniejsze tygodnie ciąży (OR=0,89; p=0,005). Model ryzyka zakończenia ciąży porodem siłami natury ze znieczuleniem opracowany na podstawie analogicznej procedury statystycznej umożliwia stwierdzenie, że czynnikami sprzyjającymi rozwiązaniu ciąży porodem siłami natury ze znieczuleniem są: młodszy wiek rodzącej (OR=0,94; p=0,012), niewielka liczba dotychczasowych ciąż (OR=0,47; p=0,00002)oraz niska samoocena (OR=0,93; p=0,003). Wnioski 1. Sposób rozwiązania ciąży nie modyfikuje predyspozycji kobiet do radzenia sobie z trudnościami życiowymi po urodzeniu dziecka. 2. Kobiety rodzące dziecko siłami natury ze znieczuleniem przejawiają niższą samoocenę aniżeli kobiety rodzące bez znieczulenia lub poprzez cięcie cesarskie. 3. Sposób rozwiązania ciąży nie wpływa na poziom doświadczanego przez kobietę wsparcia społecznego. 4. Wsparcie społeczne doświadczane przez kobiety po urodzeniu dziecka wzmacnia predyspozycje do radzenia sobie z trudnościami życiowymi. 5. Kobiety po urodzeniu dziecka przejawiające niski poziom poczucia własnej skuteczności wykazują większe zapotrzebowanie na wsparcie społeczne. 6. Najniższe oceny stanu pourodzeniowego noworodków według Apgar uzyskują dzieci urodzone siłami natury ze znieczuleniem. 7. Zakończenie wcześniejszej ciąży poronieniem nie wpływa istotnie na sposób rozwiązania kolejnej ciąży 8. Zakończeniu ciąży metodą cięcia cesarskiego sprzyja bardziej zaawansowany wiek kobiety ciężarnej. 9. Zakończeniu ciąży poprzez poród ze znieczuleniem sprzyja młodszy wiek kobiety rodzącej oraz pierwsza ciąża. 10. Należy rozważyć kwestię obejmowania programem wsparcia psychologicznego kobiet przejawiających zamiar urodzenia dziecka siłami natury ze znieczuleniem, wynikający wyłącznie z niskiej samooceny i wysokiego poziomu lęku przed porodem. 7