Jak prowadzić poród w 23. tygodniu ciąży

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Jak prowadzić poród w 23. tygodniu ciąży"

Janusz Żurek
7 lat temu
Przeglądów:

1 GRZEGORZ JAKIEL Jak prowadzić poród w 23. tygodniu ciąży I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

2 Peri- viable birth Poród na granicy przeżywalności

3 AGENDA Dane podstawowe Zapobieganie (leczenie?) Przygotowanie do porodu Droga porodu Technika porodu Propozycje wniosków

4 * Speroff L, Fritz MA. Recurrent early pregnancy loss. In: Clinical gynecologic endocrinology and infer\lity; 7th ed.: Philadelphia 2005: Lippincod Williams and Wilkins.

5 Częstość porodów na granicy przeżywalności 0,03% do 1,9% wszystkich porodów

6 Definicja porodu przedwczesnego Zakończenie ciąży pomiędzy: 23 tyg + 6 dni (?) a 36 tyg + 6 dni

7 Wiek ciążowy Chauhan S.P, Ananth C.V. Semin Perinatol 37 (2013)

8 Przeżywalność bardzo małych noworodków Stoll B.J. Et al Pediatrics 2010;126:

9 Przeżywalność bardzo małych wcześniaków Stoll B.J. Et al. PEDIATRICS Volume 126, Number 3, September 2010

10 Na etapie 23 tygodni. jednoznaczna preferencja zdrowia matki

11 Patomechanizm porodu przedwczesnego Gravett et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10(Suppl 1):S2

12 Rozkład typów porodów przedwczesnych W krajach zamożnych około 40-45% porodów przedwczesnych rozpoczyna się od spontanicznej czynności skurczowej, 25-40% w wyniku pprom, 30-35% to porody indukowane i elektywne cięcia cesarskie Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R: Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008, 371(9606):75-84.

13 Tokoliza Cel leczenia tokolitycznego przedłużenie czasu trwania ciąży o 2 7 dni Czas na podanie i zadziałanie kortykosteroidów Czas na transport in utero do ośrodka specjalistycznego

14 Przeciwwskazania do tokolizy rekomendacje ACOG wewnątrzmaciczna zamartwica płodu ciężkie (letalne wady płodu) ciężki stan przedrzucawkowy i rzucawka krwawienie matczyne z zaburzeniami hemodynamicznymi zakażenia wewnątrzmaciczne pprom przeciwwskazania matczyne

15 Przygotowanie do porodu Zabezpieczenie płuc Zabezpieczenie układu nerwowego

16 Kortykosteroidy wskazania wg RCOG (2010) Zagrażający poród przedwczesny (samoistny lub jatrogenny) w ciąży pojedynczej i mnogiej pomiędzy oraz Hbd. [ A ] Można rozważyć podanie w zagrażającym porodzie przedwczesnym pomiędzy a Hbd. [ C ] W przypadku elektywnego cięcia cesarskiego przed Hbd. [ A ] W opóźnieniu wzrastania wewnątrzmacicznego pomiędzy a Hbd. [ C ]

17 Sterydoterapia (rekomendacje ACOG) Pojedynczy kurs sterydoterapii jest zalecany u kobiet pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży, które są zagrożone porodem w ciągu następnych 7 dni Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Obstet gynecol. 119, no. 6 june 2012

18 Sterydoterapia przed 24 tygodniem Wapner J.R Semin Perinatol 37 (2013)

19 Poród przedwczesny a mózgowe porażenie dziecięce (MPD) Częstość MPD: 2 / 1000 żywych urodzeń Główne czynniki ryzyka: poród < 34 Hbd i niska masa urodzeniowa < 1500 g Inne czynniki ryzyka: chorioamnioni\s, krwotok przedporodowy, powikłania ciąży mnogiej, niewydolność łożyska, rzadziej zamartwica okołoporodowa, noworodkowe krwawienie wewnątrzczaszkowe oraz leukomalacja okołokomorowa zależne od wieku ciążowego

20 Mechanizm neuroprotekcyjnego działania MgSO 4 Dokładny mechanizm działania Mg: niejasny uszkodzeń neuronów poprzez down- regula\on bodźców pobudzających; blokowanie receptorów NMDA (asparginianu N- metyl- D) napływu Ca, który powoduje śmierć komórek; naczyniorozszerzające działanie Mg przepływu mózgowego uszkodzeń wynikajacych z niedotlenienia i niedokrwienia; efektu działania cytokin prozapalnych; możliwe działanie antyapoptyczne.

21 MgSO 4 w neuroprotekcji 1992: pierwsze doniesienie o częstości krwawień wewnątrzczaszkowych pod wpływem MgSO 4 [ Kuban] 1995: częstości MPD (OR=0,14) wśród dzieci o masie < 1500g [ Nelson] Przegląd Cochrane 2009 (5 badań): 6145 ciężarnych z ryzykiem porodu < 34 Hbd MgSO 4 vs. placebo z analizą podgrupy, w której podano MgSO 4 (4446 noworodków)

22 Przegląd Cochrane wyniki Brak wpływu na umieralność (płodową, noworodkową, późniejszą) RR = 1,04 (0,92-1,17); ryzyka MPD RR = 0,68 (0,54-0,87) znamienny w analizie 4 z pięciu badań: RR = 0,71 (0,55-0,91); ryzyka ciężkiego i umiarkowanego MPD: RR = 0,64 ( 0,44-0,92) oraz ryzyka ciężkiego upośledzenia motorycznego: RR = 0,61 (0,44-0,85) Ryzyko MPD: 3,7% MgSO 4 vs. 5,4% placebo

23 Przegląd Cochrane wyniki Wpływ na matkę: Brak wpływu na częstość występowania ciężkich powikłań matczynych: zgony, epizody zatrzymania krążenia lub oddychania, odsetek cięć cesarskich i krwotoków poporodowych Łagodne powikłania częstsze: hipotensja, tachykardia

24 Propozycje zaleceń (Australia 2010) Podanie MgSO 4 gdy < 30 Hbd i poród jest spodziewany lub planowany w ciągu 24 godzin Rozpocząć wlew co najmniej 4 godziny przed porodem Dawka wstępna 4 g (2 amp.) MgSO 4 powoli przez min., a następnie dawka podtrzymująca 1 g / godz iv. przez 24 godziny lub do porodu Bez względu na liczbę płodów, przyczynę porodu przedwczesnego, rodność, drogę porodu, niezależnie od podania kortykosteroidów

25 Droga porodu Stan noworodka nie zależy od drogi porodu poza jednym wyjątkiem cięcie cesarskie redukuje śmiertelność noworodków o masie urodzeniowej pomiędzy 1000 a 1499 g. Smriti Ray Chaudhuri Bhatta and Remon Keriakos Journal of Pregnancy Volume 2011, Article ID , 5 pages

26 Droga porodu a zapadalność noworodków Mercer B. M. Sem Perinatol 37 (2013)

27 Prawidłowa lokalizacja nacięcia 5-6 cm Tętnica maciczna

28 Nacięcie macicy klasyczne cm

29 Cięcie cesarskie klasyczne Wykonane podłużnie w trzonie macicy Trudniej szyć mięsień, większe krwawienie Poród siłami natury po cięciu klasycznym jest przeciwwskazany Ciąża po cięciu klasycznym jest możliwa a ryzyko nie jest szczególnie duże

30 Sposób porodu a śmiertelność matek Clark i wsp. AJOG 2008;199:36.e1-36.e5.

31 Sosób prowadzenia porodu przedwczesnego (I Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP)

32 Procedura późnego odpępnienia

33 Uwagi końcowe w przypadku zagrożenia porodem w 23.tygodniu: Podaję tokolizę (jeśli nie ma przeciwskazań) Podaję sterydoterapię Podaję siarczan magnezu (jako prewencję MPD) Nie robię cięcia cesarskiego

34 Uprzedzam pacjentkę, że szanse dziecka są bardzo małe

Podobne dokumenty

INSTYTUT MATKI I DZIECKA w Warszawie, Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka

INSTYTUT MATKI I DZIECKA w Warszawie, Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Ocena ryzyka nieprawidłowego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie Wczesne wspomaganie rozwoju dziecka i pomoc rodzinie doświadczenia i rekomendacje Warszawa, 10 12 grudnia 2007 Ewa Helwich Klinika Neonatologii