Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 5, Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego* Analysis of protrusive mandibular movement in patients with complicated TMJ disc displacements* Monika Litko 1, Maria Kleinrok 1, Janusz Kleinrok 1, Marzena Janczarek 2 1 Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej z Pracownią Implantologii Stomatologicznej Z Pracowni Zaburzeń Czynnościowych Narządu Żucia Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: dr hab. n. med. J. Kleinrok 2 Z Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. M. Szczerbo-Trojanowska HASŁA INDEKSOWE: zapis ruchu wysuwania, złożone przemieszczenie krążków stawowych ssż, badanie metodą MR KEY WORDS: protrusive movement recording, compound TMJ disc displacement, MR imagies Streszczenie Cel pracy. Analiza ruchu wysuwania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych. Materiał i metodyka. Przebadano 32 chorych, u których w oparciu o badanie kliniczne, potwierdzone we wszystkich przypadkach obrazem MR ssż, rozpoznano złożone przemieszczenia w płaszczyźnie czołowej. Wykonano zapisy ruchu wysuwania żuchwy aparatem optoelektronicznym Arcus digma z uwzględnieniem zapisu ruchu punktu siecznego i głów żuchwy. Wyniki. Zarówno badanie ssż metoda MR i zapisy ruchów żuchwy wykonane aparatem optoelektronicznym Arcus digma potwierdziły wyniki badania klinicznego. U 24 chorych stwierdzono odchylenia boczne łukowate, esowate lub w postaci linii prostej w przebiegu ruchu wysuwania żuchwy. U 27 chorych zapisy ruchu głów żuchwy w przypadku występowania trzasków Summary Aim of the study. An analysis of protrusive mandibular movement in patients with compound TMJ disc displacements Material and methods. Investigations were carried out in 32 patients in whom compound disc displacement was noted on the basis of clinical investigation and confirmed by MR images. Incisal point and condylar movements during protrusive mandibular movement were recorded by using an optoelectronical device Arcus digma. Results. Recordings of these mandibular movements have in all cases confirmed the clinical diagnosis. Arclike, sigmoidal or straight lateral deviation during protrusion was found in 24 patients. Condylar movements were recorded in 27 patients with clicking in the temporomandibular joints in the shape of a loop, an eight and other irregular shapes during protrusive mandibular movement. *Praca została wykonana w ramach projektu badawczego nr 6 P05E finansowanego przez KBN. Praca wygłoszona na XXIII Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS, Gdańsk

2 M. Litko i inni Analiza zapisów wykonanych aparatem Arcus digma wykazała w 21 przypadkach prawidłowy zakres ruchu wysuwania, w 11 zanotowano ograniczenie zakresu tego ruchu (tab II, ryc. 1). Odchylenia boczne w przebiegu ruchu wysuwania żuchwy stwierdzow czasie ruchu wysuwania miały postać pętli, ósemek i innych nieregularnych form. U 2 chorych z obustronnie złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż w obrazie MR i z prawidłowym zapisem ruchu opuszczania stwierdzono zaburzenia w zapisie toru i zakresu ruchu wysuwania. Wniosek. Prawidłowe kliniczne rozpoznanie przemieszczenia krążków stawowych ssż wymaga nie tylko analizy ruchu opuszczania i ruchów bocznych, ale również ruchu wysuwania żuchwy. In 2 patients with bilateral compound TMJ disc displacements on magnetic resonance images and with normal mandibular opening movements, an incisal point and/or condylar movements disturbances during the protrusive movement were recorded. Conclusion. The presented study indicates that TMJ disc displacement in the intercuspal position should be diagnosed on the basis of clinical analysis of not only opening and lateral mandibular movements but also protrusive movement. Analiza wolnych ruchów żuchwy i trzasków w ssż jest podstawowym badaniem w rozpoznawaniu przemieszczeń krążka stawowego ssż. Zaburzenie ruchu opuszczania i przywodzenia żuchwy oraz tzw. trzaski odwrotne w przypadku z doprzednim przemieszczeniem krążka stawowego ssż bez zablokowania i z zablokowaniem są szeroko opisywane w piśmiennictwie (1-7). Przeprowadzone badania własne z zastosowaniem aparatu Arcus digma wykazały, że zbaczanie żuchwy w czasie ruchu opuszczania i przywodzenia oraz trzaski występujące w czasie bocznych ruchów żuchwy lub ograniczenie zakresu tych ruchów wskazują na przemieszczenie krążków stawowych ssż w płaszczyźnie czołowej (złożone lub proste) w maksymalnym zaguzkowaniu zębów (8). Brak natomiast badań na temat wpływu złożonych przemieszczeń krążków stawowych ssż na zaburzenie ruchu wysuwania żuchwy. Wcześniejsze własne badania z zastosowaniem metody MR wykazały, że przyczyną ograniczenia doprzedniego ruchu żuchwy jest przeszkoda w przedniej części jamy stawowej w postaci doprzedniego, zwłaszcza obustronnego, przemieszczenia powiększonych lub pofałdowanych krążków stawowych ssż (9). W piśmiennictwie brak jest jednak obiektywnych graficznych badań ruchu wysuwania żuchwy w przypadkach ze złożonymi przemieszczeniami krążków ssż. Cel pracy Celem niniejszej pracy było zbadanie w oparciu o badania ssż metodą MR i graficzny zapis ruchu wysuwania i cofania żuchwy przy pomocy aparatu Arcus digma przydatności klinicznej analizy tego ruchu w rozpoznawaniu złożonych przemieszczeń krążka stawowego ssż. Materiał i metodyka Przebadano 32 chorych w wieku od 14 do 68 lat (27 kobiet i 5 mężczyzn) bez ograniczenia zakresu ruchu opuszczania żuchwy, u których na podstawie analizy ruchów żuchwy i trzasków w czasie tych ruchów rozpoznano złożone przemieszczenie krążków stawowych ssż. Badania ssż metodą rezonansu magnetycznego (MR) wykonane w maksymalnym zaguzkowaniu zębów, potwierdziły we wszystkich przypadkach występowanie obustronnego złożonego przemieszczenia krążków stawowych ssż (tab. I). W badaniach wykorzystano optoelektroniczny aparat Arcus digma umożliwiający, poza rejestracją danych do artykulatora Protar 7 i 9, także m. in. zapis ruchu punktu siecznego i głów żuchwy w trzech płaszczyznach. U wszystkich badanych wykonano zapisy ruchów opuszczania i przywodzenia, wysuwania i cofania oraz bocznych ruchów żuchwy we wszystkich płaszczyznach z uwzględnieniem zapisu ruchu punktu siecznego i głów żuchwy. W niniejszej pracy poddano szczegółowej analizie ruch wysuwania i cofania żuchwy. Wyniki 326 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5

3 Staw skroniowo-żuchwowy T a b e l a I. Wyniki badania ssż metodą MR w maksymalnym zaguzkowaniu zębów Liczba chorych doprzednio-przyśrodkowe Obustronne złożone przemieszczenia krążków stawowych ssż doprzednio-boczne doprzednio-przyśrodkowe boczne l. b. % l. b. % l. b. % , ,7 3 9,4 T a b e l a I I. Częstość występowania prawidłowego oraz ograniczonego zakresu ruchu wysuwania żuchwy zarejestrowanego aparatem Arcus digma u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż Zakres ruchu wysuwania żuchwy Liczba chorych prawidłowy ograniczony l. b. % l. b. % , ,4 Ryc. 1. Zapis ruchu punktu siecznego (w środku) i głów żuchwy (po bokach) w czasie wysuwania żuchwy z ograniczeniem zakresu ruchu punktu siecznego i obustronnym ograniczeniem ruchu głów żuchwy u chorej z obustronnym złożonym przemieszczeniem krążka stawowego ssż wykonane aparatem Arcus digma. no u 24 chorych, w tym u 8 chorych odchylenia te miały przebieg łukowaty, u 4 esowaty, a u 12 prosty (tab. III, ryc. 2, 4). Ruchy głów żuchwy były prawidłowe u 5 chorych, a u 27 miały nieregularny przebieg, w tym u 14 chorych zaburzenia były obustronnie jednakowe, a u 13 obustronnie różne (tab. IV, ryc. 3). Występowaniu trzasków w czasie ruchu wysuwania i cofania żuchwy w badaniu klinicznym towarzyszyły zapisy ruchów głów żuchwy w postaci pętli, ósemek i innych nieregularnych form (ryc. 3). U 2 chorych z obustronnie złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż w obrazie MR i z prawidłowym zapisem ruchu opuszczania stwierdzono zaburzenia w zapisie toru i zakresu ruchu wysuwania (ryc. 5, 6). Analiza kliniczna zaburzeń ruchu wysuwania żuchwy była we wszystkich badanych przypadkach zbliżona do zapisów aparatem Arcus digma. Dyskusja Przeprowadzone badania wykazały, że prawidłowe kliniczne rozpoznanie doprzedniego przemieszczenia krążków stawowych ssż wymaga nie tylko analizy ruchu opuszczania i przywodzenia, ale również ruchu wysuwania i cofania żuchwy (8). Uzyskane wyniki wskazują bowiem, że zaburzenie ruchu wysuwania żuchwy może być jedynym objawem klinicznym doprzedniego przemieszczenia krążka stawowego. Może ono również towarzyszyć złożonym przemieszczeniom krążka stawowego ssż. W przypadkach, w których ruch opuszczania żuchwy nie wykazuje odchyleń od normy, o rozpoznaniu klinicznym doprzedniego przemieszczenia krążka ssż decyduje zaburzenie toru wysuwania żuchwy i (lub) występowanie trzasków w czasie tego ruchu (ryc. 6). W badanym materiale te kryteria kli- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5 327

4 M. Litko i inni T a b e l a I I I. Zapisy ruchu punktu siecznego w czasie wysuwania żuchwy zarejestrowane aparatem Arcus digma u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż Liczba chorych bez zbaczania Zapisy ruchu wysuwania żuchwy ze zbaczaniem łukowatym esowatym w postaci linii prostej z odchyleniem bocznym l. b. % l. b. % l. b. % l. b. % ,0 8 25,0 4 12, ,5 T a b e l a I V. Zapisy ruchu głów żuchwy w czasie wysuwania żuchwy zarejestrowane aparatem Arcus digma u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż Liczba chorych prawidłowe Zapisy ruchu głów żuchwy zaburzone obustronnie jednakowe obustronnie różne l. b. % l. b. % l. b. % , , ,6 Ryc. 2. Zapisy ruchu wysuwania i cofania żuchwy ze zbaczaniem łukowatym z repozycją (a) i bez repozycji (b), esowatym (c) oraz w postaci linii prostej (d) wykonane aparatem Arcus digma. Ryc. 3. Zaburzenia ruchu głów żuchwy (po bokach) w postaci pętli (a), ósemek (b) i innych nieregularnych form (c) w czasie wysuwania i cofania żuchwy w zapisach Arcus digma u chorych z obustronnym złożonym przemieszczeniem krążków stawowych ssż 328 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5

5 Staw skroniowo-żuchwowy Ryc. 5. Obustronne złożone przemieszczenie krążków stawowych ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów w obrazie MR: w płaszczyźnie strzałkowej obustronne całkowite doprzednie, w płaszczyźnie czołowej obustronne częściowe przyśrodkowe. Ryc. 4. Schematy ruchu wysuwania żuchwy w przypadkach ze złożonymi i prostymi przemieszczeniami krążków stawowych ssż w płaszczyźnie czołowej ze zbaczaniem: a esowatym (z repozycją), b łukowatym (z repozycją), c w postaci linii prostej (bez repozycji), d esowatym (bez repozycji), e i f łukowatym (bez repozycji). niczne pozwoliły na prawidłowe rozpoznanie złożonych przemieszczeń krążka stawowego ssż. Uzyskane wyniki wskazują również, że obiektywne zapisy ruchów żuchwy dostarczają istotnych informacji na temat zaburzeń wewnątrzstawowych w ssż. W tych przypadkach niemożliwe jest uzyskanie prawidłowych danych do nastawienia artykulatora, a tym samym istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia jatrogennych powikłań po leczeniu protetycznym (10, 11). W przypadku stwierdzenia takich objawów dysfunkcji narządu żucia przed zaplanowanym leczeniem protetycznym lub ortodontycznym, konieczne jest odpowiednie leczenie wstępne mające na celu przywrócenie Ryc. 6. Prawidłowe zapisy ruchu opuszczania i przywodzenia (u góry) oraz zaburzenia ruchu wysuwania żuchwy (u dołu) (typ f patrz ryc. 4) w przypadku z obustronnym złożonym przemieszczeniem krążków stawowych ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów (patrz ryc. 5). prawidłowych stosunków wewnątrzstawowych w ssż. Problem zarówno klinicznej oceny ruchów żuchwy, jak i w oparciu o ich obiektywne zapisy u PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5 329

6 M. Litko i inni chorych z przemieszczeniami krążków stawowych i głów żuchwy jest wciąż jeszcze niedostatecznie zbadany. Jak dotąd nie da się na podstawie analizy ruchów żuchwy określić, czy jest to przemieszczenie jedno- czy obustronne oraz przyśrodkowe czy boczne (12-13). W związku z powyższym celowe jest prowadzenie dalszych badań nad udoskonaleniem klinicznego rozpoznawania przemieszczeń krążka stawowego ssż w płaszczyźnie czołowej. Wnioski W oparciu o przeprowadzone badania i dane piśmiennictwa można wyciągnąć następujące wnioski: prawidłowe kliniczne rozpoznanie przemieszczenia krążków stawowych ssż wymaga nie tylko analizy ruchu opuszczania i przywodzenia oraz ruchów bocznych, ale również ruchu wysuwania żuchwy, zaburzenie ruchu wysuwania może być jedynym objawem klinicznym doprzedniego przemieszczenia krążka stawowego i może towarzyszyć złożonym przemieszczeniom krążka stawowego ssż, celowe jest prowadzenie dalszych badań nad udoskonaleniem klinicznego rozpoznawania przemieszczeń krążka stawowego ssż w płaszczyźnie czołowej. Piśmiennictwo 1. Baron S., Karasiński A.: Obraz i interpretacja przemieszczeń krążka w stawach skroniowo-żuchwowych w świetle badań własnych z użyciem metody rezonansu magnetycznego. Mag. Stom., 1998, 9, Foucart J. M., Carpentier P., Pajoni D., Marguelles-Bonnet R., Pharaboz C.: MR of 732 TMJs: anterior, rotational, partial and sideways disc displacements. Eur. J. Radiol., 1998, 28, 1, Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedia, Warszawa Kleinrok M., Nowicka-Dudek K., Kleinrok J., Hawryluk E., Kobyłecka E.: Badania nad zależnością pomiędzy przemieszczeniem krążka stawowego a ułożeniem głowy żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Protet. Stomatol., 2000, L, 2, Koeck B.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Urban/Partner. Wrocław 1997, Muller- Leisse C., Augthun M., Bauer W., Roth A., Gunther R.: Anterior disc displacement without reduction in the temporomandibular joint: MR and associated clinical findings. J. Magn. Reson. Imag., 1996, 6, Ren Y. F., Isberg A., Westesson P. L.: Condyle position in the temporomandibular joint. Comparison between asymptomatic volunteers with normal disc position and patient with disc displacement. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1995, 80, Kleinrok M., Litko M., Borowicz J., Sarna-Boś K., Kuroń-Opalińska I., Kleinrok J.: Analiza ruchu opuszczania żuchwy u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego. Protet. Stomatol., 2004, LIV, 3, Kleinrok M., Żyśko D., Doraczyńska-Banach E., Pytlewski A.: Analiza przyczyn znacznego ograniczenia doprzedniego ruchu żuchwy u chorych z zespołem dysfunkcji narządu żucia. Protet. Stomatol.,1997, XLVII, 3, Kleinrok J., Kleinrok M.: Jatrogenny bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia po leczeniu protezami stałymi. Protet. Stomatol., 2001, LI, 5, Stiesch-Scholz A., Demling A., Rossbach A.: Reproducibility of jaw movements in patients with craniomandibular disorders. J. Oral Rehabil., 2006, 33, Kleinrok M., Markiewicz M., Dąbrowska M., Krakowiak K., Zwolak A., Szkutnik J., Janczarek M.: Badania nad przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w płaszczyźnie czołowej doniesienie wstępne. Protet. Stomatol., 2001, LI, 2, Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Protet. Stomatol., 2000, 4, 185. Zaakceptowano do druku: Lublin, ul. Karmelicka PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 5