Zależność pomiędzy występowaniem schorzeń w obrębie układu ruchowego narządu żucia a zaburzeniami w części szyjnej kręgosłupa

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2011, LXI, 6, Zależność pomiędzy występowaniem schorzeń w obrębie układu ruchowego narządu żucia a zaburzeniami w części szyjnej kręgosłupa Relationship between temporomandibular and cervical spine disorders Anna Śmiga-Witas, Jolanta Kostrzewa-Janicka, Maciej Brożyński, Artur Anulewicz, Marek Prątnicki Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: mioartropatie, staw skroniowo-żuchwowy, kręgosłup szyjny KEY WORDS: temporomandibular disorders, temporomandibular joint, cervical spine Streszczenie Wstęp. Rozszerzona analiza czynności i zależności układu ruchowego narządu żucia jest niezbędna w prawidłowej diagnostyce i leczeniu schorzeń skroniowo- -żuchwowych. Cel pracy. Ustalenie zależności pomiędzy występowaniem schorzeń skroniowo-żuchwowych a zaburzeniami diagnozowanymi w badaniu klinicznym w obrębie części szyjnej kręgosłupa. Materiał i metoda. Badaną grupę stanowiło 58 pacjentów leczonych z powodu zaburzeń w obrębie układu ruchowego narządu żucia. U wszystkich pacjentów przeprowadzono klasyczne badanie stomatologiczne, badanie mięśni żucia, stawów skroniowo-żuchwowych i części szyjnej kręgosłupa z uwzględnieniem testów osteopatycznych. Wyniki. U pacjentów ze schorzeniami skroniowo- -żuchwowymi w badaniu klinicznym stwierdzano nieprawidłowości części szyjnej kręgosłupa. Wykazano, że częstość występowania punktów bolesnych w mięśniach pochyłych przednich po stronie prawej była istotnie zależna od typu schorzenia skroniowo-żuchwowego. U pacjentów z jednostronnymi zaburzeniami wewnętrznymi w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych częściej występowała wrażliwość mięśnia czworobocznego. Jednak w większości przypadków nie stwierdzono za- Summary Introduction. An expanded analyses of the masticatory system function and its relationship with cervical spine is essential in the diagnostics and treatment of temporomandibular disorders (TMD). Aim of study. To determine the relationship between temporomandibular and cervical spine disorders. Material and methods. The study embraced 58 patients treated because of temporomandibular disorders (TMD). The investigation embraced history taking, extra and intraoral examination, evaluation of mandible motion range, TMJ osteopatic tests, TMJ palpation, chewing muscle palpation and cervical spine examination, including neck muscles tests. Results. TMD patients had disorders in the cervical spine area. There was statistically significant relationship between TMD and pain of anterior scaleni muscles on the right side and between one-sided internal derangements and pain in trapezius muscle. In the majority of cases, however, there was no statistically significant relationship between the examined variables. Conclusions. Cervical spine disorders in TMD-diagnosed patients indicate the need for relevant diagnostic procedures to involve proper physiotherapy. 466

2 Narząd żucia leżności statystycznej pomiędzy występowaniem określonego typu schorzeń skroniowo-żuchwowych a rodzajem zaburzeń w obrębie kręgosłupa. Wnioski. Nieprawidłowości obrębie części szyjnej kręgosłupa, stwierdzane u pacjentów ze schorzeniami skroniowo-żuchwowymi, wskazują na konieczność stworzenia odpowiedniego postępowania diagnostycznego w celu wdrażania ewentualnej fizjoterapii. Czynność układu ruchowego narządu żucia jest wynikiem wzajemnej współpracy poszczególnych jego elementów składowych. Każdy z nich wpływa bezpośrednio lub pośrednio na funkcję pozostałych części, zgodnie z mechanizmami biocybernetycznymi, kontrolowanymi przez system neurologiczny. Czynności, w których bierze udział układ stomatognatyczny są związane z pobieraniem pokarmu, oddychaniem, artykulacją, wyrażaniem emocji, kształtowaniem wyglądu. Równocześnie system ten na drodze neurofizjologicznej i neuroanatomicznej powiązany jest z innymi okolicami ciała i zespołami czynnościowymi. W związku z tym badania wielu ośrodków wskazują, że dysfunkcje mające swe źródło w obrębie układu ruchowego narządu żucia mają wpływ na odległe struktury układu kostno-stawowego człowieka, w szczególności część szyjną kręgosłupa (1, 2). Z kolei, zaburzenia pracy innych układów czynnościowych na drodze łańcuchów stawowo-mięśniowych wymuszają powstawanie mechanizmów wyrównawczych w układzie stomatognatycznym (3, 4). Pacjenci z dolegliwościami w obrębie kręgosłupa szyjnego wykazują główne objawy bólowe w tej okolicy oraz często promieniujące do głowy, ramion, czy obszaru międzyłopatkowego (5). Amerykańska Akademia Bólu Ustno-Twarzowego kładzie nacisk na włączanie do badania przedmiotowego, u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi w układzie ruchowym narządu żucia, części szyjnej kręgosłupa (6). Również naukowcy holenderscy podkreślają znaczenie rozszerzonego o część szyjną kręgosłupa i obręcz barkową badania podmiotowego i przedmiotowego pacjentów z dysfunkcjami w układzie stomatognatycznym (7, 8). Rozszerzanie analizy czynności i zależności układu ruchowego narządu żucia przybliża do zrozumienia wieloobjawowości i złożonej etiologii dysfunkcji w jego obrębie, a tym samym może pozwolić na wdrożenie odpowiedniego postępowania profilaktyczno-leczniczego. Cel pracy Celem pracy było określenie występowania zaburzeń diagnozowanych w badaniu klinicznym w obrębie części szyjnej kręgosłupa u pacjentów ze schorzeniami skroniowo-żuchwowymi i analiza zależności między typem schorzeń skroniowo-żuchwowych a typem nieprawidłowości części szyjnej kręgosłupa. Materiał i metoda Grupę badaną stanowiło 58 pacjentów w wieku od 9-82 lat (średnia 43,8),w tym 39 kobiet i 19 mężczyzn, zgłaszających się z powodu dolegliwości w obrębie układu ruchowego narządu żucia. U wszystkich pacjentów wykonano klasyczne badanie stomatologiczne. Badanie podmiotowe zawierało dane zebrane podczas wywiadu z pacjentem, uzupełnione o wypełnioną przez pacjenta ankietę, dotyczącą aktualnych dolegliwości pacjenta, dotychczasowego leczenia, stanu zdrowia ogólnego. Badanie przedmiotowe układu stomatognatycznego obejmowało ocenę stanu uzębienia (braków zębowych wg Eichnera i analizę klas Angle`a), otaczających tkanek miękkich oraz badanie układu ruchowego narządu żucia z oceną wolnych ruchów żuchwy, badaniem palpacyjnym tylnej i bocznej części stawów skroniowo-żuchwowych, badaniem mięśni żucia. W trakcie badania mięśni żucia analizowano dolegliwości bólowe mięśni żwaczy, skroniowych, nadgnykowych i podgnykowych (ryc. 1). Jako wynik pozytywny przyjmowano głównie ból PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 467

3 A. Śmiga-Witas i inni Ryc. 1. Badanie tkliwości palpacyjnej mięśni żucia: a) mięsień żwacz, b) mięsień skroniowy, c) mięsień dwubrzuścowy, d) mięsień żuchwowo-gnykowy, e) mięsień skrzydłowy przyśrodkowy. 468 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

4 Narząd żucia Ryc. 2. Badanie zakresu ruchomości w trakcie zgięcia, wyprostu i zgięć bocznych głowy. uciskowy miejscowy lub przeniesiony, zgłaszany przez pacjenta podczas palpacji (9, 10, 11). Badanie przedmiotowe układu stomatognatycznego zostało uzupełnione badaniem klinicznym części szyjnej kręgosłupa, przeprowadzonym przez fizjoterapeutę. Podczas badania sprawdzano zakres ruchomości, symetrię pracy mięśni i występowanie dolegliwości bólowych w czasie zgięcia, wyprostu, rotacji i zgięć bocznych głowy (ryc. 2). Przeprowadzono badanie punktów spustowych zgodnie z ich mapą w mięśniach dźwigaczach łopatki, mięśniach czworobocznych, mięśniach podpotylicznych, mięśniach mostkowo- -obojczykowo-sutkowych, mięśniach pochyłych przednich, środkowych i tylnych. Dla mięśni dźwigaczy łopatki, mięśni czworobocznych, mięśni pochyłych i mostkowo-obojczykowo-sutkowych wykonano testy rozciągowe. Polegają one na wprowadzeniu mięśnia w stan maksymalnego rozciągnięcia i obserwacji dolegliwości bólowych oraz symetrii ich napięcia (ryc. 3). Uzupełnieniem badania części szyjnej kręgosłupa były testy osteopatyczne. Osteopatia jest szkołą terapii manualnej. Jest to metoda diagnozowania i leczenia wykorzystująca wyspecjalizowane techniki manipulacji ręcznej w celu normalizacji ruchomości tkanek. Wspomaga proces samoleczenia organizmu. Część testów osteopatycznych odnosi się do położenia punktów kostnych i ich ruchomości względem siebie. W badaniu wykorzystano test ruchomości kłykci potylicznych względem atlasu po stronie prawej lub lewej, test translacji kręgu szczytowego względem wyrostków sutkowatych i potylicy i test górowania pierwszego żebra (12). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 469

5 A. Śmiga-Witas i inni Ryc. 3. Testy rozciągowe: a) m. czworobocznego, b) m. dźwigacza łopatki, c) mm. pochyłych. U wszystkich pacjentów wykonano przeglądowe zdjęcie pantomograficzne, w przypadkach trudności diagnostycznych zaburzeń pracy wnętrza stawu dodatkowo zlecano zdjęcia warstwowe lub jądrowy rezonans magnetyczny ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i maksymalnym odwodzeniu. Wyniki badań poddano analizie statystycznej. W celu ustalenia związku pomiędzy obecnością objawów w obrębie układu ruchowego narządu żucia a objawami w części szyjnej kręgosłupa wykorzystano test Fishera. Przyjęto standardowy próg istotności statystycznej 0,05. Oddzielnej analizie statystycznej poddano wyniki badań, dotyczące pacjentów z zaburzeniami pracy wnętrza stawów, związanymi z przemieszczeniem krążka stawowego. Wyniki W badaniu przedmiotowym, dotyczącym oceny stanu uzębienia stwierdzono u 26 badanych klasę A1 braków zębowych wg Eichnera, u 12 klasę A2, u 3 pacjentów klasę B1, u 9 pacjentów klasę B2, u 2 pacjentów B3, u pacjentów 5 C1 i u 1 osoby klasę C3 braków zębowych. Ocena prawidłowości zgryzu według klas Angle`a wykazała u 31 badanych klasę I, u 17 pacjentów klasę II, a u 10 osób klasę III wg Angle`a. Na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych, w badanej grupie pacjentów wyodrębniono trzy typy kliniczno- -etiologiczne schorzeń skroniowo-żuchwowych. W Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie rutynowo stosowana jest klasyfikacja schorzeń według typów kliniczno-etiologicznych obejmujących: ból mięśniowo-twarzowy (BMT), 470 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

6 Narząd żucia T a b e l a I. Dodatnie wyniki badania punktów bolesnych w obrębie mięśni żucia Badane mięśnie Schorzenia skroniowo-żuchwowe (n=58) BMT (n=7) ChZ (n=6) WZ (n=45) M. żwacz prawy M. żwacz lewy M. skroniowy prawy M. skroniowy lewy M. bródkowo- gnykowy prawy M. bródkowo- gnykowy lewy M. dwubrzuścowy prawy M. dwubrzuścowy lewy M. żuchwowo-gnykowy prawy M. żuchwowo-gnykowy lewy Mm. podgnykowe prawe Mm. podgnykowe. lewe BMT- ból mięśniowo-twarzowy, ChZ choroba zwyrodnieniowa, WZ wewnętrzne zaburzenia Ogółem (n=58) T a b e l a I I. Dodatnie wyniki badania ruchomości kręgosłupa szyjnego w różnych typach schorzeń skroniowo-żuchwowych Schorzenia skroniowo-żuchwowe Testy kręgosłupa szyjnego Ogółem BMT (n=7) ChZ (n=6) WZ (n=45) (n=58) Zgięcie Wyprost Rotacja w prawo Rotacja w lewo Zgięcie boczne w prawo Zgięcie boczne w lewo wewnętrzne zaburzenia ssż (WZ), dysfunkcję bólową mięśniowo-powięziową (DBM) i chorobę zwyrodnieniową ssż (ChZ). Podstawę klasyfikacji stanowią wyniki badań klinicznych i radiologicznych oraz obecność czynników etiologicznych. Do grupy z bólem mięśniowo-twarzowym zaliczano pacjentów z występującym tępym, rozlanym bólem mięśni żucia oraz ich tkliwością w badaniu palpacyjnym, stwierdzeniem parafunkcji zwarciowych i nasilaniem się objawów pod wpływem stresu. W tej grupie nie obserwowano zmian na zdjęciu pantomograficznym. Dysfunkcja bólowo-mięśniowa obejmowała przewlekłe objawy bólu mięśniowo- -twarzowego (BMT) i nieprawidłowości odpowiadające zaburzeniom pracy wnętrza stawu (WZ). Wewnętrzne zaburzenia stwierdzano w przypadkach zmian w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego związanych z niefizjologiczną pozycją krąż- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 471

7 A. Śmiga-Witas i inni T a b e l a I I I. Dodatnie wyniki badania punktów bolesnych mięśni kręgosłupa szyjnego w różnych typach schorzeń skroniowo-żuchwowych Badane mięśnie Schorzenia skroniowo-żuchwowe BMT (n=7) ChZ (n=6) WZ (n=45) Ogółem (n=58) M. czworoboczny prawy M. czworoboczny lewy M. dźwigacz łopatki prawy M. dźwigacz łopatki lewy M. mostkowo -obojczykowo-sutkowy prawy M. mostkowo- obojczykowo- sutkowy lewy Mm. podpotyliczne prawe Mm. podpotyliczne lewe Mm. pochyłe przednie prawe 2 6 P<0, Mm. pochyłe przednie lewe Mm. pochyłe środkowe prawe Mm. pochyłe środkowe lewe Mm. pochyłe tylne prawe Mm. pochyłe tylne lewe T a b e l a I V. Dodatnie wyniki testów rozciągowych mięśni kręgosłupa szyjnego w różnych typach schorzeń skroniowo-żuchwowych Testy rozciągowe mięśni kręgosłupa Schorzenia skroniowo-żuchwowe BMT (n=7) ChZ (n=6) WZ (n=45) Ogółem (n=58) M. czworoboczny prawy M. czworoboczny lewy M. dźwigacz łopatki prawy M. dźwigacz łopatki lewy M. pochyłe prawe M. pochyłe lewe ka stawowego i/lub upośledzeniem funkcji innych elementów wewnątrzstawowych. Do rozpoznania WZ upoważniały: objawy dźwiękowe podczas ruchów żuchwy, ból w obrębie stawu i mięśni żucia, nieprawidłowa ruchomość żuchwy. Obraz kliniczny potwierdzały zmiany w badaniu radiologicznym i metodą rezonansu magnetycznego. Chorobę zwrodnieniową stwierdzano w przypadku występowania objawów dźwiękowych podczas ruchów żuchwy w postaci trzeszczeń oraz zmian destrukcyjnych w tkankach miękkich i twardych popartych badaniami dodatkowymi w postaci zdjęć warstwo- 472 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

8 Narząd żucia T a b e l a V. Dodatnie wyniki testów osteopatycznych w różnych typach schorzeń skroniowo-czaszkowych Testy osteopatyczne Schorzenia skroniowo-żuchwowe BMT (n=7) ChZ (n=6) WZ (n=45) Tyłowanie potylicy strona prawa Tyłowanie potylicy strona lewa Translacja pierwszego kręgu szczytowego strona prawa Translacja pierwszego kręgu szczytowego strona lewa Ogółem (n=58) Górowanie pierwszego żebra strona prawa Górowanie pierwszego żebra strona lewa T a b e l a V I. Dodatnie wyniki badania punktów bolesnych w mięśniu czworobocznym lewym u pacjentów z zaburzeniami wewnętrznymi (p<0,05) Zaburzenia wewnętrzne (n=45) Wynik dodatni Wynik ujemny Ogółem Jednostronne Obustronne T a b e l a V I I. Badanie punktów bolesnych w mięśniu czworobocznym prawym u pacjentów z zaburzeniami wewnętrznymi (p<0,22) Zaburzenia wewnętrzne (n=45) Wynik dodatni Wynik ujemny Ogółem Jednostronne Obustronne wych stawów skroniowo-żuchwowych lub jądrowym rezonansem magnetycznym. U 7 osób (12,1%), w tym 4 kobiet i 3 mężczyzn, zdiagnozowano ból mięśniowo-twarzowy (BMT), u 6 kobiet (8,6%) zdiagnozowano chorobę zwyrodnieniową stawu skroniowo-żuchwowego (ChZ), a u 45 osób (79,3%), w tym 29 kobiet i 16 mężczyzn, stwierdzono zaburzenia wewnętrzne pracy stawu skroniowo-żuchwowego (WZ), związane z przemieszczeniem krążka stawowego. W grupie pacjentów z zaburzeniami wewnętrznymi wyodrębniono podgrupę z zaburzeniami jednostronnymi, 37 osób (82,2%) i obustronnymi, 8 osób (17,8%). U pacjentów ze schorzeniami skroniowo-żuchwowymi w badaniu klinicznym stwierdzano zaburzenia w obrębie części szyjnej kręgosłupa, jednak w większości przypadków nie stwierdzano zależności statystycznej pomiędzy typem schorzeń skroniowo-żuchwowych a rodzajem nieprawidłowości części szyjnej kręgosłupa. Wyniki badania wrażliwości mięśni żucia, bolesności mięśni części szyjnej kręgosłupa, testów rozciągowych mięśni części szyjnej kręgosłupa, ruchomości kręgosłupa szyjnego oraz wyniki testów osteopatycznych zostały przedstawione w tabelach. Stwierdzono, że częstość występowania punktów bolesnych w PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 473

9 A. Śmiga-Witas i inni mięśniach pochyłych przednich po stronie prawej była istotnie zależna od typu schorzenia skroniowo-żuchwowego (tab. III). Najczęściej punkty bolesne w tych mięśniach obserwowano u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową w stawach skroniowo- -żuchwowych (100%), rzadziej w grupie pacjentów z zaburzeniami wewnętrznymi (51%) i tylko u 29% w grupie pacjentów z bólem mięśniowo- -twarzowym. Istotność statystyczna w tym badaniu wyniosła p<0,0274. Nie wykazano natomiast statystycznie istotnej zależności pomiędzy dodatnimi wynikami badania tkliwości palpacyjnej dla strony lewej mięśni pochyłych przednich w zależności od typu schorzeń skroniowo-żuchwowych. (p< 0,65). Dodatkowo przeprowadzona analiza statystyczna wyników badań tylko u pacjentów z zaburzeniami wewnętrznymi w obrębie stawów skroniowo- -żuchwowych wykazała, że u pacjentów z jednostronnymi zaburzeniami w ssż częściej występuje wrażliwość mięśnia czworobocznego niż u osób z zaburzeniami obustronnymi. Stwierdzono w 65% dodatnie wyniki badania tkliwości palpacyjnej dla mięśnia czworobocznego prawego (p<0,23) u pacjentów z zaburzeniami jednostronnymi w ssż i w 25% wyniki dodatnie u pacjentów z zaburzeniami obustronnymi w ssż, podobnie w 68% wyniki dodatnie dla mięśnia czworobocznego lewego (p<0,05) u pacjentów z zaburzeniami jednostronnymi w ssż i w 38% wyniki dodatnie u pacjentów z zaburzeniami obustronnymi w ssż. Dyskusja Pozytywne wyniki leczenia pacjentów z zaburzeniami w układzie ruchowym narządu życia z wykorzystaniem terapii manualnej, odpowiednich technik relaksacyjnych i ćwiczeń części szyjnej kręgosłupa (14), oraz badania potwierdzające zależność czynnościową obu badanych obszarów (15) uzasadniają włączanie do terapii pacjentów z dysfunkcjami w układzie stomatognatycznym rehabilitacji odcinka szyjnego kręgosłupa. W przedstawianej pracy diagnozowano występowanie nieprawidłowości w badaniu klinicznym w obrębie części szyjnej kręgosłupa u osób ze schorzeniami skroniowo-żuchwowymi, co koreluje z doniesieniami z innych ośrodków badawczych (16, 17). De Laat i wsp. (16), wykazali ograniczoną ruchomość w odcinku C0-C3 oraz wrażliwość bólową w obrębie m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego i m. czworobocznego u pacjentów z objawami zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Stiesch-Scholz i wsp. (17) stwierdzili zwiększoną wrażliwość bólową w obrębie mięśni szyi u pacjentów z wrażliwością bólową mięśni żwaczy. Analiza wyników przedstawianych badań własnych wykazała istotną statystycznie zależność tylko pomiędzy występowaniem wrażliwości bólowej mięśni pochyłych przednich prawych a schorzeniami skroniowo-żuchwowymi oraz pomiędzy wrażliwością bólową mięśnia czworobocznego lewego u pacjentów z jednostronnymi zaburzeniami pracy wnętrza stawów skroniowo-żuchwowych. Dodatkowo, nie stwierdzano zależności statystycznych pomiędzy tkliwością palpacyjną mięśni szyi a bólem mięśniowo-powięziowym w obrębie narządu żucia. Bolesność mięśni szyi występowała częściej u osób z chorobą ssż, a nie mięśni żucia (tab. III, VI). Inne analizy, dotyczące zaburzeń wewnętrznych w ssż a budowy kostnej głowy i szyi, oparte na radiologicznych badaniach dodatkowych, nie wykazały związku między przemieszczeniem krążka stawowego a kątem czaszkowo szyjnym, przestrzenią między C0-C1, krzywizną szyi i pozycją kości gnykowej (18). Nie potwierdza to tez posturalnych wynikających z założeń osteopatii (19). Powstaje pytanie: czy takich zależności nie ma, czy może stosowane metody diagnostyczne są niewystarczające? Tym bardziej, że diagnostyka manualna powszechnie wykorzystywana w chiropraktyce, fizjoterapii i osteopatii, obecnie nie dysponuje narzędziami służącymi do wykazania tego typu powiązań. Podsumowanie Występowanie nieprawidłowości w obrębie części szyjnej kręgosłupa, stwierdzanych w badaniu klinicznym, u osób ze schorzeniami skroniowo-żuchwowymi, wskazuje na konieczność stworzenia odpowiednich metod postępowania diagnostycznego, które umożliwią podejmowanie decyzji, dotyczących ewentualnego wdrażania fizjoterapii u osób z dysfunkcją narządu żucia. 474 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

10 Narząd żucia Piśmiennictwo 1. Rocabado M.: Biomechanical relationship of the cranial cervical and hyoid regions. Cranio., 1983, 3, Clark G. T., Green E. M., Dornan M. R., Flack V. F.: Craniocervical dysfunction levels in a patient sample from TMJ clinic. J. Am. Dent. Assoc., 1987, (2) 115, Koeck B.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wyd. Urban& Partner, Wrocław Okeson J.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wyd. Czelej spółka z o.o., Lublin Grant R.: Physical Therapy of the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone., Edinburgh Mc Neill C.:Temporomandibular disorders, guidelines for classification,assessment and management. American Academy of Orofacial Pain, Quintessence Publishing Co., Chicago de Wijer A., Steenks M. H., de Leeuw J. R., Bosman F., Helders P. J.: Symptoms of the cervical spine in temporomandibular and cervical spine disorders. J. Oral Rehabil., 1996, 23 (11): de Wijer A., Steenks M. H., Bosman F., Helders P. J., Faber J..: Symptoms of the stomatognathic system in temporomandibular and cervical spine disorders. J. Oral Rehabil., 1996, Nov; 23 (11): Dommerholt J., Bron C., Franssen J.: Mięśniowo powięziowe punkty spustowe przegląd uwzględniający dowody naukowe. Rehabilitacja Medyczna, 2006, 10, 4, Sawrasewicz Rybak M., Ulatowski S., Split W.: Bóle mięśniowo-powięziowe w narządzie żucia. Cz. I. Magazyn Stomatologiczny, 2006, 6, Ulatowski S., Marciniak S., Pawlak Ł., Sawrasewicz Rybak M., Split W.: Bóle mięśniowo-powięziowe w narządzie żucia. Cz. II. Magazyn Stomatologiczny, 2006, 7-8, Buckup K.: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. PZWL, Wanyura H., Stopa Z., Brudnicki A., Kostrzewa- Janicka J., Knorr R.: Wstępna kliniczno-etiologiczna ocena osób leczonych w OASSŻ z powodu chorób stawu skroniowo-żuchwowego. Czas. Stomatol., 2001, LIV, 12, De Laat A., Meuleman H., Stevens A., Verbeke G.: Correlation between cervical spine and temporomandibular disorders. Clin. Oral Investig., 1998, 2 (2), Stiesch-Scholz M., Fink M., Tschernitschek H.: Comorbidity of internal derangement of the temporomandibular joint and silent dysfunction of the cervical spine. J. Oral Rehabil., 2003, 30 (4), Matheus R. A., Ramos-Perez F. M., Menezes A. V., Ambrosano G. M., Haiter-Neto F., Bóscolo F. N.: The relationship between temporomandibular dysfunction and head and cervical posture. J. Appl. Oral Sci., 2009, 17 (3), Giovanna E. S., Schiowitz D. J., Dowling: An osteopathic approach to Diagnosis and Treatment. Oct., 1, La Touche R., Fernández-de-las-Peñas C., Fernández-Carnero J., Escalante K., Angulo-Díaz- Parreño S., Paris-Alemany A., Cleland J.: The effects of manual therapy and exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders. J. Oral Rehabil., 2009, 36 (9), Olivo S. A, Fuentes J., Major P. W., Warren S., Thie N. M., Magee D. J.: The association between neck disability and jaw disability. J. Oral Rehabil., 2010, 37, (9), Zaakceptowano do druku: 1.IX.2011 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 475